中医骨病学骨代谢性疾病.docxVIP

骨代谢性疾病 第一节概述 骨代谢性疾病，顾名思义指因骨代谢异常，导致骨的结构、形态、生物力学性能等改变的一类疾病。骨的生长发育和骨重建与骨代谢息息相关，而骨代谢又受全身各种内分泌激素、生物活性因子的调控和影响。因此，骨代谢性疾病往往是全身性疾病或某器官疾病在骨骼系统的集中体现。骨骼作为内分泌激素或生物活性因子的靶器官是全身性的，所以骨代谢性疾病通常也是全身性的，但其中有些疾病可局限在一个骨或多骨。与骨代谢密切相关的激素主要有维生素D、甲状旁腺激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素、性激素等，参与代谢的主要矿物质是钙、磷、镁等，骨代谢生化指标以碱性磷酸酶、骨转换标志物（P1NP、S-CTX）为代表。 骨代谢的正常与否依赖于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞功能以及三者之间功能的协调性，甚至与骨髓间充质干细胞（BMSC）和成软骨细胞有关。成骨细胞是骨形成细胞，能产生有机Ⅰ型骨胶原，经矿化后形成编织骨和板层骨。破骨细胞是骨吸收细胞，能分泌各种分解酶，吸收骨的无机质和有机质。骨细胞来源于成骨细胞，主要发挥传递应力等生理信号，协调并参与骨的生长与代谢。成软骨细胞位于骨骺生长板和二次骨化中心，是骨骼生长的主要细胞，能产生Ⅱ型胶原和蛋白多糖，随着软骨细胞成熟老化，软骨基质逐渐发生钙化而转变为骨组织。骨髓间充质干细胞具有的多向、多功能的分化性质，保证了按照遗传学要求的各个骨细胞谱系的分化。 成骨细胞引导的骨形成与破骨细胞引导的骨吸收，是骨重建周期中的主要生理活动，互以对方为前提，呈相互关联相互影响的偶联状态。在病理状态下，由于内分泌激素、生物活性成骨性因子异常，骨髓间充质干细胞和骨组织中的各谱系细胞都会发生生理活动的改变。造成骨基质、软骨基质成分和矿化重建过程改变，进而骨量、骨微结构、骨强度异常、骨自身修复能力降低，导致骨或软骨生长代谢障碍，生物力学性能下降。所有成人代谢性骨病，都表现为骨重建失衡及其导致的骨重建单位的结构紊乱。 无机成分中钙、磷与骨的关系最密切，骨含有全身钙量的99%，含有90%的磷，钙和磷绝大部分是以羟基磷灰石的形式存在于骨内，极少部分以离子或蛋白结合形式位于体液中。钙吸收主要在小肠上段，1，25-（OH）?2?D?3?可促进钙吸收，绝大部分尿钙、尿磷经肾小管重吸收，所以，肾脏是钙磷转运的重要器官。钙磷除了以羟基磷灰石形式参与骨生长外，钙磷还参与调节神经传导，调节神经-肌肉兴奋性，磷还是核酸和辅酶的主要成分，与遗传、发育密切相关。 骨组织的持续性骨吸收和骨形成，对体内钙、磷平衡中起关键作用。甲状旁腺激素（PTH）、降钙素（CT）、维生素D这3种内源性亲骨性激素，作用于骨、肾、肠三个靶器官，调节骨代谢和骨重建，对于维持血浆钙水平的恒定发挥重要作用。因此，活性维生素D、PTH和CT被称之为钙调节激素。维生素D既能通过促进肠钙吸收来促进骨形成，又能与PTH协同促进破骨细胞数量增加，骨吸收作用加强。CT抑制骨吸收，PTH有促进骨吸收和骨形成的双重作用高浓度时骨吸收大于骨形成，低浓度时骨形成大于骨吸收。PTH、1，25-（OH）?2?D?3?和CT协调作用可概括为：当血钙浓度降低时，刺激PTH分泌，通过抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷排出增加血磷降低，血钙升高；PTH还通过激活肾α-羟化酶生成活性维生素D促进钙吸收，PTH促进破骨细胞活性，通过骨溶解吸收，将骨钙释放入血，进一步提高血钙；血钙的升高又反过来抑制PTH分泌，并刺激CT分泌，发挥抑制肠钙吸收，抑制骨矿物质溶解的作用，从而降低血钙。 骨代谢性疾病往往可以追溯到内脏疾病的源头，从本质上说是一种内分泌疾病，其发病大都直接或间接与成骨细胞、破骨细胞的生物活性、骨的形成-吸收重建平衡和钙、磷代谢有关。有些疾病的确切病因已经明确（如甲状旁腺功能亢进、绝经后骨质疏松症），有些尚不明确，有些则与遗传因素相关（如畸形性骨炎、成骨不全、石骨症）。在诊断时要注意寻找致病的根本原因，不能仅限于骨代谢性疾病的诊断，如甲状旁腺功能亢进引起的继发性骨质疏松，要注意发现甲状旁腺功能亢进的原发病，是甲状旁腺增生，腺瘤，或是恶性肿瘤？更不能被骨痛、骨折等表象所迷惑或误导。当患者的临床表现不能被运动系统疾病充分解释时，就应当想到代谢性骨病的可能。此类疾病的临床表现相似，但各自的病理机制却不相同，在诊断时就应将每种疾病独特的发病规律、临床表现和实验室检查作为突破口，并与其他疾病相鉴别。虽然代谢性骨病往往以骨痛、骨畸形、骨折为突出或首发症状，但诸如发育迟缓、高血压、消化道溃疡、泌尿系结石、神经系统症状、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，这些看似与骨病关系不大的病症，恰恰可能是这类疾病的重要临床表现。 代谢性骨病的常规化验是必需的，绝对不能忽视。血常规可以了解是否有贫血，尿pH可以判断有否酸中毒，血清和尿钙、磷、钾、甲状旁腺激素（PTH）