中医骨病学骨关节退行性疾病.docxVIP

骨关节退行性疾病 第一节概述 骨关节退行性疾病又称骨关节炎、骨关节病，是一种多发于中年以后，以软骨的变性、破坏和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，临床表现主要为关节疼痛、活动受限和关节畸形。本病好发于负重大、活动多的关节，如膝关节、髋关节、远侧指间关节及颈椎、腰椎椎间小关节等，以膝关节最为常见。多见于50岁以上的女性，女性发病率高于男性。如果仅具有骨关节退行性X线改变而无关节症状者，只能称为增生性改变，只有同时具有关节疼痛、活动受限等症状时，才能称为骨关节炎或骨关节病。 本类疾病属于中医学“痹证”范畴，称“骨关节痹证”或“骨痹”。中医文献的相关论述相当丰富，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·上古天真论》曰：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。丈夫……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”《景岳全书》曰：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”综上所述，本类疾病主要是因风寒湿邪等侵袭、滞留关节而发病，但肝肾不足、筋骨失养是疾病发生的基础，随着年龄的增长，关节退变逐渐加重，发病率明显增高。另外，发病与劳损、外伤也存在一定关系。 【病因病机】 1.肝肾不足?肝主筋，主藏血，“宗筋主束骨而利机关者也”，筋束节络骨，利关节之运动；肾藏精，主骨生髓，骨为干，是支持人体的支架。筋骨均有赖于肝血、肾精的滋养和温煦，肝肾旺盛，则筋骨强壮，关节滑利，运动灵活。《素问·五脏生成论》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”中年以后肝气失调，肾气衰少，则筋骨失养，致骨髓空虚，筋挛拘急，复受劳伤或外邪而发本病。 2.风寒湿邪?《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”年臻老迈，肝肾不足，筋骨失荣，加以居地潮湿或当风露宿，或天气骤变，风寒湿三气乘虚侵袭，痹阻脉络。阳盛之体或阴虚有热者，感受外邪后易从热化，或因风寒湿痹日久，郁而化热，以致出现湿热蕴结之证。 3.气滞血瘀?长期不良姿势或过度负重活动，以致筋骨劳伤，气血不活，经脉受阻，正如《素问·宣明五气》曰：“五老所伤……久立伤骨，久行伤筋。”或直接遭受外伤，使本已失荣的筋骨更易受损，脉络受阻，血溢脉外，气滞血瘀。气滞血瘀，可使筋肉不坚，荣养乏源，无力保护骨骼，充养骨髓，又不能约束诸骨，使关节过快过早发生退变。 综上所述，本病实为正虚邪实、本虚标实之证，肝肾不足是发病的内因，“正气存内，邪不可干”，风寒湿邪侵袭、劳损、外伤为常见外因。 骨关节炎按病因学分类，有原发性和继发性两种。原发性骨关节炎为正常关节无明显局部致病原因情况下发生者，多见于50岁以上的女性；继发性骨关节病则为继发于某种明确的原因，即在局部原有病变基础上发生，如关节畸形、关节损伤和关节感染后等。不过，这种划分只是相对的，有时原发性骨关节病与继发性骨关节病很难截然区分。 骨关节病的发生是从软骨退变开始的，具体发生机制仍未完全明了。其发病原因一般认为是生物性和机械性等多种因素共同作用的结果。在所有骨关节病发病因素中，年龄被认为是最危险因素之一，主要是随着年龄增高，关节软骨损伤的不断积累和自然退变所导致。其他还有创伤、过度劳损、肥胖、炎症、遗传、代谢等，也被认为是很重要的发病因素。 骨关节炎的病理特征主要是关节软骨退变、软骨下骨改建和骨赘形成，还包括关节滑膜、关节液、韧带及关节囊等多种病理变化。 正常的关节软骨面呈蓝白色，为透明软骨，有光泽，质地硬韧有弹性。关节软骨由软骨细胞和细胞外基质组成。软骨细胞产生细胞外基质，基质主要由Ⅱ型胶原、蛋白聚糖和水组成，胶原纤维排列成一种拱形网状结构，蛋白聚糖被胶原网络包绕。这种结构使关节软骨具有一定的黏弹性，为关节活动提供了一个耐摩擦、低阻力的润滑面，使关节能够承受相当大的压应力和剪切力。关节软骨无神经、血管和淋巴管，主要依靠关节活动时软骨基质的泵吸功能，从关节滑液和软骨下血管中获得营养。 在关节软骨发生磨损或软骨细胞出现代谢异常时，损伤的软骨细胞释放溶酶体酶和胶原蛋白酶等，使软骨基质降解，出现胶原蛋白网络断裂，网络中的蛋白聚糖降解。发病早期，局部软骨面变为白色、黄色或褐色，不透明，无光泽，压之较软。软骨表面原纤维暴露，称为原纤维化。随着病变向深层发展，形成裂纹、溃疡，发生软骨片状剥脱，软骨下骨板暴露。 软骨下骨的改建和软骨的变化几乎同时进行，甚至可能还要早。当关节软骨发生变化时，通过骨代偿性改建，有血管自软骨面周围和软骨下骨板向钙化软骨区侵入，入侵血管周围形成新骨沉积，因而使软骨下骨板致密、增厚和硬化。软骨面脱落后，裸露的软骨下骨板经磨光而呈象牙质。在负重区，致密骨的下方还出现囊性变，囊肿样骨腔内含黏液样、纤维样或软骨组织，囊腔边缘骨质硬化增厚，可能是关节负重运动时