中医骨病学地方病与职业病.docxVIP

地方病与职业病 地方病与职业病是比较特殊的骨病。地方病是指在某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病，通称为地方病。我国共有70余种地方病，最常见的地方性骨病是大骨节病、地方性氟中毒，同时被列为国家重点防治病种。职业病是指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。各国对于职业病预防方面都有法律规定。一般来说，凡是符合法律规定的疾病才能称为职业病。最常见的与职业相关的骨病是放射性骨病。本章重点讨论大骨节病、地方性氟中毒、放射性骨病，以及异位骨化和弥漫性特发性骨肥厚病。 第一节异位骨化 【概念】 异位骨化（helerotopic ossification，HO）是指正常情况下在无骨组织的软组织内形成新生骨。根据成因可分为3大类：创伤后异位骨化，如关节周围骨折脱位后；神经源性异位骨化，如颅脑损伤后；原发性异位骨化，如进行性骨化性肌炎。创伤后异位骨化最常发生于髋关节和肘关节周围，尤其是人工髋关节置换或髋臼骨折术后，而少年儿童的肘关节损伤或手术，以及不恰当的功能锻炼，却是肘部异位骨化的主要原因。病变位于关节囊外、肌肉纤维间的结缔组织内。脊髓损伤后的异位骨化一般位于神经损伤平面以下，可单侧或双侧发生。 中医学没有异位骨化这一名称，但对本病的认识比较久远。“骨痹不己，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。所以本病隶属于“痹证”“骨痹”等范畴。 【病因病机】 1.中医病因病机?本病是由于肢体损伤或手术后，出现筋脉受损，血溢脉外，血瘀气滞，经络不通，郁而化热，瘀热互结而表现为红肿疼痛。《素问·阴阳应象大论》指出：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”瘀血既是异位骨化发病的基本原因，又是病理产物，贯穿疾病始终。损骨能伤筋，伤筋亦能损骨。肝主筋，肾主骨。筋骨的损伤必然内动肝肾，致肝肾亏虚；或瘀血凝滞，积聚不散而致肌肉关节活动不利，甚或僵硬。正如薛己在《正体类要》中指出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”筋骨既伤，肝肾亏虚，气血不足，更易遭受风寒湿邪侵袭，以致出现外邪痹阻经络，内伤血瘀气滞，日久致肝肾亏虚，气血虚弱，筋骨失养，痿软无力，肌肉僵硬，关节活动障碍。《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。” 2.西医病因病理?本病的病因及发病机制尚不明确。本病的发生需要成骨诱导物、成骨的前体细胞和允许成骨的组织环境，其形成与否取决于局部和全身多种因素刺激成骨和抑制成骨的平衡结果。在软组织中形成HO的三个条件：①成骨前体细胞。异位骨化的形成是具多功能的间叶细胞分化为成骨干细胞的结果，分化过程在创伤后很早就出现。②成骨诱导物。脱钙的骨基质、骨形态发生蛋白（BMP）能使非分化的间叶细胞开始分化，在局部损伤后的炎症反应和静脉瘀滞的条件下，正常骨组织可向周围软组织释放BMP，可以诱导异位骨化的形成。③骨形成的软组织环境。在骨创伤及手术后，存在于软组织、骨膜、内皮及骨髓中的多功能间叶细胞，局部软组织中的骨折块、出血、坏死肌肉，在相关因素的作用下，分化为成骨前体细胞，成骨前体细胞分化生长并形成HO异位骨化。 本病病理特征：早期表现为局部肌肉组织变性、坏死、出血，伴大量成纤维细胞增生，成熟HO与周围软组织分解清，成熟后出现典型的分层现象。内层的核心是能被X线穿透的软组织，包含大量增生的未分化的间质细胞；中层为大量骨样组织和丰富的成骨细胞，可见较多的松质骨；外层有大量矿物质沉积，最终发展为致密板样骨，形成外壳，可见成骨细胞和破骨细胞。病程可分为早期（反应期）、中期（活跃期）和晚期（骨化期）。 本病的发病机制可能与好发部位的创伤、软组织较多和血运丰富有关。关节脱位、关节邻近骨折及严重关节扭挫伤后，或局部受到强力的被动牵拉、手术刺激而发生出血，形成血肿，与骨膜下血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可以引起异位骨化。 【临床表现】 本病一般发生在伤后1～4个月。早期关节周围可出现炎症反应，如肿胀、发热、红斑等，常伴有关节活动受限。晚期可引起关节强直，常有不同程度的疼痛。除了关节活动障碍，异位骨化的并发症还包括周围神经嵌压和压迫性溃疡。后期由于久病致虚，可表现为畏寒怕冷、阴雨天加重的现象。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 1）病史　有外伤史或手术史。 2）症状和体征　早期表现为关节周围疼痛、关节紧缩感、发热、红肿，逐渐加重出现关节活动受限，晚期可引起关节强直。甚至出现周围神经嵌压和压迫性溃疡的并发症。 3）影像学检查 ①X线检查：早期大多X线表现为软组织改变，伤后3～6周可明确诊断。随着HO的成熟，X线图像上逐渐出现点状钙化影，软组织肿胀消除后，钙化影密度逐渐增强，显影更清晰，钙化部位由外周转移至中心，最终形成成熟