建设项目竣工环境保护验收申请表_5.docVIP

建设项目竣工环境保护验收申请表 项 目 名 称 阀门制造项目 建 设 单 位 青岛威地威精密金属有限公司 法定代表人 杨光 联 系 人 联 系 电 话 青岛市环境保护局制填 写 说 明 一、填表要求 1、申请表必须打印并提供原件，填写内容应真实准确，手写、涂改、复制件均无效。 2、本验收申请表一式四份， 附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章，印章不得复印。 3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。所有材料一律以A4纸申报。 4、项目发生较大变化的，须另加附页补充说明。 5、投资均以人民币计算。 二、附件材料说明： 1、该项目环评报告书/报告表/环境影响登记表。 2、该项目环保审批文件。 3、有试生产的项目，需提供试生产环保审批文件。 4、代理人的授权书/委托书。 5、项目法人发生变更的，需提供有关证明文件。 表一 基本信息 建设项目名称（验收申请） 建设项目名称（环评批复） 阀门制造项目 建设地点 胶州市张应镇大朱戈工业园 组织机构代码证 建设项目性质（新建、改扩建、技术改造） 新建 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 审批、核准、备案机关及批准文号、时间 环境影响报告书(表)编制单位 青岛银燕环保科技有限公司 项目设计单位 环境监理单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资（万元） 环保投资（万元） 建设项目开工日期 同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期 建设项目投入试生产（试运行）日期 环境设施及排污口规范化情况 表二 环境保护执行情况 环评及其批复情况 实际执行情况 建设内容（地点、规模、性质等） 生态保护设施和措施 污染防治设施和措施 负责验收环保行政主管部门审批意见： （公章） 经办人： 审核人： 负责人： 年 月 日 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍