内分泌科季度科室医疗质量指标分析与持续改进记录.doc

2015年第2季度“内分泌科”医疗质量指标分析与持续改进 一、医疗安全监测指标： 指标 2015年第二季度 2014年第二季度 增减 因用药错误导致患者死亡发生率 0 0 输血反应发生率（科室自填） 0 0 输液反应发生率 （科室自填） 0 0 医源性气胸发生率 （科室自填） 0 0 医源性意外穿刺伤或撕裂发生率 （科室自填） 0 0 1、监控情况 2、原因分析 3、整改措施 4、成效评价及持续改进 二、治疗质量： 1、监控情况 指标 2015年第二季度 2014年第二季度 增减值 住院患者死亡例数 0 0 0 ★住院患者自动出院例数（非医嘱离院） 57 40 17 住院危重患者抢救成功率(抢救次数-死亡次数)/抢救次数 100 100 0 2、原因分析： ★住院患者自动出院例数（非医嘱离院） ①自动出院病人包括病情仍未稳定不宜出院的，患者要求自动出院； ②病情已相对稳定，达到出院指征，但因合并糖尿病其他并发症或其他系统某些疾病仍可考虑进一步检查，而患者及家属拒绝检查的，签署自动出院同意书后出院。 ③病情已相对稳定，但血糖未完全平稳，故部分病人常规出院都签署自动出院同意书后出院。 ④查询病历资料数据显示：本季度我科住院患者自动出院例数较上季度增加，与近期病重病人相对较多，并发多种疾病病人相对集中有关。 3、整改措施： ①对于危重疑难病例加强科内集体讨论，集思广益，并积极查阅文献和向院外专家请教，提高治疗水平，提升疾病治疗好转率。 ②对于病情相对稳定而拒绝可能存在的潜在疾病进一步检查确认的患者，应耐心教育，告知检查的必要性以及拒绝检查可能带来的隐患，提高医疗安全及降低自动出院率。 ③把握好出院指征，全面评估病人情况，做好出院指导，健康教育、定期复查（特别针对存在医疗风险不确定性）并在出院小结记录体现。 4、成效评价及持续改进 三、工作效率： 1、监控情况 科室 季度 平均住院日（天） 14天 平均每张床位工作日 床位使用率（%） 100% 床位周转次数 出院人数 住院超30天人数 门诊工作量（总诊疗人次） 内分泌科 2015年第二季度 13.14 117.62 129.26 9.6 310 9 9008 2014年第二季度 15.26 117.85 129.51 8.98 291 20 7487 增减值 -2.12 -0.23 -0.25 0.62 19 -11 1521 四、重点疾病质量指标 1、监控情况 2015年第二季度 2014年第二季度 科室名称 重点疾病名称 重点疾病例数 重点疾病死亡例数 死亡率（%） 基准值（%） 重点疾病平均住院日 重点疾病平均住院费用 重点疾病例数 重点疾病死亡例数 死亡率（%） 基准值（%） 重点疾病平均住院日 重点疾病平均住院费用 9.1.糖尿病短期并发症 37 0 0 0.01% 13.32 14,277.21 0 0 0 0.01% 0 0 9.2糖尿病长期并发症 20 0 0 0.01% 13.85 12,820.53 165 0 0 0.01% 17.38 16,617.98 9.3.(下肢截肢)糖尿病 2 0 0 - 41.5 33,166.72 4 0 0 - 62.75 45,519.73 五、临床路径（有实行临床路径科室请科室填上以下数值）： 1、监控情况 病种指标 总例数 入组例数 入组率 变异出现例数 变异率 平均住院日 平均费用 死亡率 7 80 80 100% 0 0 13.14日 0 2、原因分析： 主要存在问题：临床路径病例录入病例、病种数少，对比上次行政查房无改善。部分临床路径病例属少见病、罕见病，故病例数少。 3、整改措施： 加强临床路径录入管理工作，符合入临床路径的病人均应进入路径，按路径规范诊疗措施。 4、成效评价及持续改进 六、合理用药： 1、监控情况 指标 2015年第二季度 2014年第二季度 增 减 住院药占比（%） （目标值：） 20 25 门诊药占比（%） （目标值：） 63 70 住院抗菌素使用率（%） （目标值：） 33.98% 36.77% -2.79 抗菌素DDD值 （目标值：） 25.26 24.99 0.27 备注： 1、以上数据收集在部分来源于---病案首页（三级医院评审系统BI） 2、★红色代表不达标，不达标每项要进行原因分析、整改措施、成效评价及持续改进。（分析记录要求见样式---放OA质控专区）。 3、有部分项目无填写，请科室如实填上。 4、