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供货方企业质量体系调查表 填报日期：? 年? 月? 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 （盖章） 企业类型 ? 注册地址 ? 经营方式 □生产 □经营 法人代表 ? 学历 ? 联系电话 ? 注册资金 ? 专业技术人员情况 高级职称 ? 其中执业药师人数： 人 上年销售额 万元 中级职称 ? 职工人数 人 初级职称 ? 经营范围 （诊疗范围） ? 质 量 体 系 概 况 质量负责人 姓 名 ? 质量管理 机构负责人 姓 名 ? 资格职称 ? 资格职称 ? 学 历 ? 学 历 ? 质量体系认证情况 □GSP □GMP 质量管理文件是否齐全 □是 □否 仓储能力 常温库面积 m2 配送能力 普通车辆 辆 阴凉库面积 m2 冷藏车辆 辆 冷库容积 m3 保温箱、冷藏箱 只 是否具备电子监管核注核销能力 □是 □否 是否有温湿度自动监测系统 □是 □否 计算机 系统情况 是否符合经营全过程管理及质量控制要求 □是 □否 是否有符合GSP要求及企业管理实际需要的应用软件和相关数据库 □是 □否 是否满足药品电子监管的实施条件 □是 □否 综合评定 评定人/日期： 同意供货范围 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品 □化学原料药 □抗生素原料药 □麻黄碱复方制剂 （其中：□包含冷藏制品 □不包含冷藏制品） 审批人/日期： ? ? ? ? ? ? ?