种植牙知情同意书.docxVIP

种植治疗知情同意书姓名性别年龄编号请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢！若由隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。是 否是 否高血压 血压 种植治疗知情同意书 姓名 性别 年龄编号 请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢！ 若由隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。 是 否 是 否 高血压 血压 心脏方面疾病 曾对注射麻药有不良反应 曾有拔牙困难或流血不止的经历肝脏方面的疾病 吸烟 一天支 糖尿病 血糖（饭前）（饭后） 正在服用骨质疏松症治疗药物 曾有肿瘤（癌）病史 曾在医院或牙科治疗时晕倒或眩晕药物过敏：青霉素、麻药 有磨牙的情况怀孕中月 正在服用抗凝血药物：阿司匹林等 种植牙作为修复方法之一，需要一定进度和规范进程安排的治疗，并且患者对以下事项知情 同意，医患相互配合、信任、理解，才能达到比较梦想的效果。 术前诊断、技术指导文件、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、技术指导文件 。医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植 ，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。 如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。因美学或功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。 种植术后个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医