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重症急性胰腺炎的微创治疗 100多年来，严重急性胰腺（cp）的治疗一直在竞争中。在不断总结经验教训中,建立了目前所提倡的以非手术治疗为主,加强ICU治疗,适时进行手术干预的个体化治疗方案。本病的治疗效果已经大大提高,但是,总体病死率仍高达20%。而且,SAP的治疗费用高、并发症多、疗程长。如何降低SAP的病死率,降低并发症的发生率,仍是胰腺学科亟待解决的课题。 近年来,随着放射介入、内镜介入以及腹腔镜治疗技术的不断成熟,这些微创处理在重症急性胰腺炎治疗中的应用也越来越多。在一定程度上,减少剖腹手术的机率,缩短了疗程,减少了并发症的发生。本篇简述CT或B超引导下经皮穿刺置管引流,内镜下Oddi括约肌切开清除胆管结石,腹腔镜探查、胰腺及胰周坏死组织清除、引流,腹腔镜治疗胰腺炎后期并发症。 1 经皮穿刺的预防 重症急性胰腺炎的中早期,胰腺周围积液大多可以自行吸收,一般主张动态影像学观察,观察过程中出现以下情况应考虑CT或B超引导下经皮穿刺置管引流:(1)液体积聚范围增大,尤其是出现腹内高压时,腹内压﹥1.96 KPa(20cmH2O)。(2)出现发热、血象增高;(3)有囊壁形成,且出现压迫邻近器官症状。引流后,能减轻腹胀,降低腹内压,减少毒素吸收,减轻发热,预防假性囊肿形成。 假性胰腺囊肿直径﹥6 cm,出现症状或体积增大,或继发感染。可行CT或B超引导下经皮穿刺置管引流。有的带管引流时间长,但闭合率很高。 当急性胰腺炎病人出现菌血症,怀疑胰腺坏死组织感染时,注意要用细针在CT或B超引导下行诊断性穿刺,送细菌培养,以鉴别无菌性坏死和感染性坏死。明确感染后,及时清创引流。经皮穿刺对胰周感染性坏死的诊断意义远大于其治疗意义,由于坏死组织内有形成分较多,容易造成引流管反复堵塞,难以达到预期目的。 胰周脓肿的引流,胰周脓肿多是坏死组织继发感染形成,约40%为多腔。故穿刺引流的作用受局限,但在病人因各种原因暂不适宜手术时,或已做过坏死清除术,脓腔内有形成分很少,放置较粗的引流管,能够缓解全身中毒症状,或者治愈。 2 内镜治疗效果 ERCP、EST在胰腺炎治疗中的作用和时机从上世纪80年代至今,一直存有争议。ERCP、EST治疗胆源性胰腺炎的原理在于清除胆管结石,缓解主胰管压力,而且,它与剖腹手术胆总管取石相比,创伤与风险均小得多。重症急性胰腺炎的早期(急性反应期),应尽量避免手术创伤,以免加重全身反应综合症。故胆源性胰腺炎并且有胆道并发症的,明确结石嵌顿于十二指肠乳头,内镜下取石越早越好。持反对意见的人认为,大多数胆源性胰腺炎结石能自行排除,结石排除后,Odd括约肌即会松弛。结石诱发胰腺炎,但不是胰腺炎进行性加重的因素,因此,不主张早期行ERCP和EST。此外,ERCP和EST还可能导致出血和穿孔,加重胰腺炎。有一些国外学者的随机临床研究:Neoptolem等的研究中,121例超声证实的胆源性AP,63%为SAP,随机分为保守组和ERCP/EST内镜治疗组,结果内镜治疗组对轻型AP预后无影响;SAP的内镜治疗组在并发症发生率和住院时间上均显著低于保守组。Fan等包括195例病人的随机研究,也有同样的结论,内镜治疗组在并发症发生率均显著低于保守组(16%vs33%),紧急内镜治疗组SAP的病死率显著下降。也有一些研究得出不同的结论。我们认为,对于SAP的病例首先判断是否为胆源性,胆源性的SAP中继续分析结石有无嵌顿,有无胆道梗阻,然后,作出是否行ERCP/EST的个体化评价。有胆道并发症的SAP(结石嵌顿、黄疸、胆管炎),紧急行内镜治疗;无胆道并发症的胆源性SAP可在明确存有胆结石后,根据患者情况择期内镜取石;非胆源性胰腺炎通常不推荐ERCP。 3 腹痛性胰腺的治疗 3.1 手术治疗sap的早期外科干预 腹腔镜胆囊切除术的成功掀起了外科领域的一场革命,腹腔镜操作技术的日益成熟势必带来腹腔镜治疗范围的不断扩展。SAP早期腹腔大量积液、胰腺和胰周组织坏死伴感染以及后期非手术治疗不能吸收的囊肿(或脓肿)往往需手术治疗。目前,较大的综合性医院,胆囊疾病需行胆囊切除术的病例约90%可行腹腔镜胆囊切除术(LC),甚至包括起初属于相对禁忌证的病例。SAP的早期外科干预都强调简单、有效,不主张扩大手术。能够以最小的“骚扰”,不加重病人的应激,而有效地进行清腐、引流、灌洗,是理想的选择,许多医院先后用腹腔镜操作实现了这一愿望。Gagner1966年首先进行了腹腔镜胰腺坏死组织清除。此后陆续有腹腔镜清除坏死组织、引流、小网膜囊灌洗治疗SAP的报道。SAP后期关于胆源性胰腺炎的病因治疗,或后期并发症的处理,尽量选用腹腔镜手术,病人经过前一阶段的疾病消耗,体质处于恢复中,很显然创伤小、恢复快的手术方式应为首选。 3.2 非手术治疗法 SAP急性反应期,30%～50%