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下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成 deep vein thrombosis) -----------烧伤患者 2 DVT 定义 病因学 诊断治疗 预防措施 3 深静脉血栓形 成(DVT) 是 指血液在深静 脉腔内不正常 凝结，堵塞静 脉腔，导致静 脉回流障碍， 如未予及时治 疗，将造成慢 性深静脉功能 不全，影响生 活和工作能力 甚至残疾。全 身主干静脉均 可发生，尤其 多见于下肢。 定义：烧伤患者深静脉血栓的发生率国内、外报道不，从0.9%~23% 血栓脱落 下肢深静脉血栓形成 正常的血流 血栓形成 4 深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流 缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。 ■ 烧伤患者具有发生深静脉血栓的三个高 危因素： ①血流淤滞；②局部损伤；③ 高凝状态(virchow 三联症) 病因学 (virchow 三联症) 5 解剖学 ACRLL miooc SACAAL LATCRA EPIQASTRIC IAFER1O ILIAC GIACUMLCX DLEP 1.久病卧床 原 |2.术中及术后肢体制动 因 |3.久坐久蹲不动 静脉血流缓慢 4. 下肢受寒 7 1.化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高 渗溶液，如各种抗生素、5%氨基酸、高渗葡 萄糖、盐水溶液、大剂量脂肪乳剂等均能在不 同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血 栓形成。 ■ 2. 机械性损伤：深静脉插 管输液、反复静脉穿刺 ■ 3. 感染性损伤：深静脉置管留置时间较长，感染 因素加剧。 静脉壁的损伤 8 内皮损伤，胶原暴露， 血小板与胶原粘附 血小板释放颗粒 合 成TXA₂ 血小板被激活 并相互凝集 血小板聚堆 释放凝血酶 激活纤维蛋白原 纤维蛋白网罗白细胞和 细胞，形成血 cn 9 血液高凝状态 内皮损伤、血小被粘集示意图 om 白细胞 纤维蛋白网 红细胞 脱颗粒(ADP,5-HT) VWF 纤维蛋白 血小板 DYT 诱因： 烧伤患者易处于高凝状态，加之长期制动、多 次手术及频繁使用静脉置管等因素导致其深部 静脉、创面感染的持续存在 时间： 伤后30 d 左右是创面焦痂溶解及治疗的高峰 期，长时间静脉穿刺和多次手术均可以激活机 体内、外源性凝血系统，同时烧伤患者因为惧 怕疼痛及创面包扎限制了患肢的运动使血流缓 慢 。 10 血管内膜的损伤 静脉切开插管输液达2周以上，高渗液体的 刺激，热力的直接作用以及烧伤后组织缺氧、 酸中毒等都可造成血管内皮细胞的损伤，变形 脱落，基底膜和胶原纤维暴露，使凝血因子XII 活化，启动内源性凝血系统 。内膜 的损伤，组 织因子的释放，又启动了外源性凝血系统，最 终导致血栓的形成。 血液浓缩 烧伤早期创面微静脉和 毛细血管处于扩张状态， 大量的血浆通过创面丢 失或积聚于组织间隙形 成水肿，导致有效循环 血量锐减，补液不足或 不及时则加剧血液浓缩， 促使红细胞和血小板聚 集，诱发血栓形成。 出血，血量减少 微循环动脉 血灌流不足 组织缺氧一 组织胺、激肽， 乳酸等增多 → 加 激活蕊 血过程 血小板粘 附和聚集 血小板 因子 血流级慢 血液浓缩 粘潜性升高 凝血酶原醇、 凝血脚、纤绵 强白清除缓慢 播散性血管内凝血 微循环阻鑫、静脉回 流和心输出量更减少 应激反应 交感神经兴奇 儿茶附胺增多 毛细血管内皮 细胞变形脱落 暴露胶元 凝血因子和 血小板增多 血小板聚集 单核吞噬细胞 系统功能降低 陈值环旁虫 通透性升高 凝血酶原 酶形成 组织没 血活素 组织预伤 创伤 12 高凝状态及微循环血 流瘀滞 在正常情况下，前列环素，能抑制由血 小板合成的血栓素，从而抑制血小板聚 集。 大面积烧伤可以引起血小板反应性改变， 具有强烈抗凝作用的蛋白质C 减少，导致 血液的高凝状态。 13 DVT 诊 断 症状 ■ 1 . 疼痛： 不明原因的小腿肌肉疼痛，如发生 在髂、股静脉，则疼痛较为严重。 2 . 肢体肿胀： 血栓如发生在髂、股静脉，则 肿胀更为严重。 ■ 3 . 发热： 不明原因发热，小腿深层静脉血栓 形成，往往为低热，而髂、 股 静脉血栓形成则 起病较急，全身症状明显。 ■ 4 . 心搏过速： 炎症或血栓分解物吸收反应所 致。 14 牌热肿服、红量(种族) 北额基碳是患者可解发出 深静脉自性的指望。 丈是驿肺 老小题邮家观 (DVT) 小腿深静脉血栓的症状 深静脉血栓 正带解剖 胫舶驴脉 服解脉 服后肿棘 履释脉 15 临 床 表 现 体征 ■ 下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢D VT 的三大主要表现。 16 ■ Homans 直腿伸踝试验征。 Neuhof 征压迫腓肠试验征 症状与体征 体征 17 针对烧伤患者 创面渗出增多