再生障碍性贫血造血干细胞移植随访表.docVIP

再生障碍性贫血造血干细胞移植随访表 1. 2. 你的性别 [单选题] ○男 ○女 3. 您在我院接受造血干细胞移植时的年龄： ( ) 4. 您治疗再生障碍性贫血总费用（医保报销前）（单位万元） ( ) 5. 您的联系电话 ( ) 6. 您对我们工作有何建议？ ( ) 移植前情况 7. 治疗前，总的来讲，您的健康状态是[矩阵量表题] 非常好 很好 好 一般 差 治疗前，总的来讲，您的健康状态是 ○ ○ ○ ○ ○ 8. 治疗前以下这些问题都和日常活动相关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有，程度如何？[矩阵量表题] 毫无限制 有些限制 限制很大 （1）重体力活动