DB32∕T 4577－2023 安宁疗护服务规范.pdf

ICS 11.020 CCS C 04 ! 7 , 地    DB32/T 4577— 2023 安宁疗护服务规范 Specification of hospice care services 2023- 10-09 发布 2023- 11-09 实施 江苏省市场监督管理局 发　布 中 国 标 准 出 版 社 出　版 DB32/T 4577— 2023 目　次 前言 ……………………………………………………………………………………………………………Ⅲ 1 范围 …………………………………………………………………………………………………………1 2 规范性引用文件 ……………………………………………………………………………………………1 3 术语和定义 …………………………………………………………………………………………………1 4 服务原则 ……………………………………………………………………………………………………1 5 服务对象 ……………………………………………………………………………………………………1 6 服务形式 ……………………………………………………………………………………………………2 7 服务流程 ……………………………………………………………………………………………………2 8 服务内容 ……………………………………………………………………………………………………3 9 质量控制 ……………………………………………………………………………………………………5 ……………………………………………………………………6 附录A （资料性） 功能状态评分表（KPS ） ……………………………………………………………………7 附录B （资料性） 姑息功能评分表（PPS ） 附录C （资料性） 安宁疗护服务知情和意愿确认同意书示例………………………………………………8 附录D （资料性） 患者病情（生存期）评估表…………………………………………………………………9 附录E （资料性） 埃德蒙顿症状评估量表 …………………………………………………………………10 附录F （资料性） 癌症患者生命质量测定量表 ……………………………………………………………11 附录G （资料性） 疼痛评估量表 ……………………………………………………………………………13 附录H （资料性） 心理痛苦评估量表 ………………………………………………………………………16 附录I （资料性） 社会支持评定问卷 ………………………………………………………………………19 附录J （规范性） 江苏省安宁疗护机构设置要求 …………………………………………………………21 附录K （规范性） 安宁疗护团队服务职责 …………………………………………………………………23 附录L （资料性） 临终护理质量评价量表 …………………………………………………………………25 参考文献 ………………………………………………………………………………………………………27 Ⅰ DB32/T 4577— 2023 前 言 本文件按照 GB/T 1.1— 2020《标准化工作导则　第 1 部分：标准化文件的结构和起草规