人类辅助生殖技术统计报表.docxVIP

附件2：人类协助生殖技术统计报表单位盖印： 人类协助生殖技术统计报表（1） 填报单位：省（市、自治区）市（区）中心（科） 填报人填报时间 通信地点邮政编码： 电话E-mail 中心建即刻间年代日 中心负责人职称； 医生名；技师名；其余人员专用处所平方米 不育患者基本状况 时间 2008年1月1日—12月31日 — — 治疗总例数〔例〕 — — *治疗周期总数〔周期〕 — — 均匀年纪〔岁〕 — — 均匀不育年限〔年〕 — — 原发 例 — — 不育 % — — 继发 例 — — 不育 % — — 女方 盆腔及输卵管要素 — — 要素 子宫内膜异位症 — — 排卵阻碍 — — 例(％〕 原由不明 — — 无精症 — — 男方 少弱精症 — — 要素 严重少弱精症 — — 例(％) 畸精症 — — 原由不明 — — 两方要素 — — 注：治疗周期总数不包含复苏周期 1 附件2：人类协助生殖技术统计报表单位盖印： 人类协助生殖技术统计报表（2） 用药及获卵状况 时间 2008年1月1日—12月31日 — — 类型 均匀使用Gn量〔支〕 — — 均匀使用天数〔天〕 — — 均匀获卵数〔个〕 — — 均匀移植胚胎数〔个〕 — — 治疗结果 时间 2008年1月1日—12月31日 — — 类型 撤消周期总数 未取卵 — — 〔从用Gn开始〕 未移植 — — 移植周期数 — — 妊娠周期 —