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38例硬脊膜穿破术的临床体会 硬膜外阻滞是临床上常用的麻醉方法。患者的生理干扰小，手术简单，延迟效果准确且经济。但也有可能阻滞不全, 镇痛不够理想, 甚至穿破硬脊膜, 损伤脊髓、神经根, 脑脊液流入硬膜外腔, 造成术后头痛、头晕、呕吐等颅内低压综合征 (PEPH) 。现将我院近年来硬脊膜穿破38例病例临床资料分析如下。 1 硬脊膜穿破术中血压水平的观察 38例中男10例, 女28例;剖宫产11例, 宫外孕5例, 子宫肌瘤4例, 阑尾炎5例, 胃大部分切除6例, 脾切除4例, 胆石症3例。38例确定硬脊膜穿破流出脑脊液后, 立即改全麻17例, 下腹部手术改为腰麻10例, 其他11例在上一脊椎间隙重新穿刺置管, 分次给药, 给强化镇痛药, 吸氧, 严密观察血压、脉搏、血氧饱和度。凡是硬脊膜穿破者术中、术后改平卧6～12 h, 补足血容量, 使血压维持正常水平。20例无并发症, 8例右侧下肢疼痛10 d, 10例有头痛, 其中有5例出现明显的PEPH, 经治疗后5～7 d症状消失。 2 术后处理及并发症 患者, 女, 23岁, 平时一般情况较好, 无头痛等神经系统病史, 因过期妊娠拟在硬膜外阻滞麻醉下行剖宫产术。术前常规用鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。右侧卧位取L2—3间隙穿刺, 突破感明显, 拔出针芯见有热的脑脊液流出约5 mL, 立即拔出穿刺针, 取L1—2间隙穿刺成功, 置管用药, 1 h后手术顺利结束, 术中共用1.2%利多卡因12 mL, 拔管后安返病房, 嘱患者平卧6～12 h。第2天 (12 h后) , 患者抬头或头高位, 头晕、头痛伴心慌、心悸、欲吐, 立即平卧位闭目, 症状逐渐减轻。请神经科会诊, 无其他神经系统症状, 为硬脊膜穿破后PEPH。经升压, 增加腹压, 提高脑脊液压力, 每天补糖盐水、糖水共2 000 mL;鼓励患者多饮水, 口服颅痛定、去痛片、谷维素、维生素B1、维生素C;肌注哌替啶50 mg, 每天2次, 共2 d。采取平卧, 腹带增加腹压, 经处理症状逐渐减轻, 第5天症状基本消失, 第9天拆线下床行走, 第11天出院。随访无后遗症。 3 讨论 3.1 硬脑膜穿刺的原因 3.1.1 正确掌握穿刺方法 ①硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺, 对于初学者来说是难免发生穿破, 对学习者严格要求熟悉椎管的解剖, 逐步体会椎间韧带不同层次针刺感, 先从腰部开始学习穿刺方法, 避免穿破引起严重并发症。②麻醉操作虽然熟练, 但穿刺时麻痹大意, 有时图快而进针用力过猛失误穿破。③穿刺针斜面过长、导管质地过硬都可增加穿破硬脊膜的可能。 3.1.2 硬膜的粘连、畸形或病变 ①患者侧卧姿势不正确, 造成穿刺困难容易刺破。②患者多次接受硬膜外阻滞麻醉, 反复穿刺创伤、出血或药物的化学性刺激, 使硬膜外间隙粘连而变窄, 甚至闭锁, 穿刺针穿过黄韧带后往往也可穿破硬膜。③脊柱畸形或病变, 腹腔内巨大肿块或腹水, 脊柱不宜弯曲而造成穿刺困难。④老年人韧带钙化, 穿刺时用力过大, 常在穿过韧带后滑入蛛网膜下腔, 老人比年轻人发生率高。 3.2 观察血压、静脉 硬脊膜一旦穿破, 最好改换其他麻醉方法, 除非熟练者, 在上一个间隙穿刺置管, 分次小剂量给药, 不断测麻醉平面, 观察血压、脉搏的变化。如果是下腹部手术, 穿刺点在L2以下, 可施行腰麻, 要准备好抢救药品和设备。 3.3 预防peph 硬脊膜穿破一旦确诊, 立即改平卧位6～12 h, 必要时可延长。补充血容量, 必要时上腹部增加腹压, 以增加脑脊液压力, 预防PEPH发生。如果出现PEPH, 绝对卧床休息, 除补充血容量外, 还要鼓励患者多饮水, 对症治疗, 必要时可腰穿注入3～5 mL生理盐水。 3.4 硬脑膜破裂的识别与脑膜炎的识别 脑脊膜炎主要有发热、头痛、呕吐和脑膜刺激症状, 必要时腰穿查脑脊液即可做出诊断。 3.5 入路穿刺方法 首先思想重视, 每次硬膜外穿刺都应谨慎, 对初学者严格要求, 耐心辅导, 掌握无菌操作规程, 熟练各种入路的穿刺方法, 缓慢均匀进针, 遇有减压感接生理盐水注射器测试, 遇有困难时可随意改换进针方式以求顺利成功, 避免穿破硬脊膜。对于脊柱畸形、腹压高或多次硬膜外穿刺的患者, 尽量改变麻醉方式, 除非熟练操作者。弃掉不合用的穿刺针及过硬的硬膜外导管。