项痹风寒湿痹病程记录.docxVIP

病 程 记 录 XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房 颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感， 全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧 张，压痛，C 3~6 体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。 舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。口服：追风透骨丸 6g bid。中风回春丸 1.8g tid 三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT 可鉴别。四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减 羌活 10 独活 10 藁本 10 防 风 10 甘草(炙) 5 川芎各 10 蔓荆子 10 桂枝 10 麻黄 5 葛根 15 饮片 X 剂，水煎温服，日一剂 xxxx－xx－xx 8：00 科主任查房 副主任医师查房 住院医师：XXX 主治医师：XXX 颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻