食管癌术后家庭肠内营养治疗.docx

食管癌术后家庭肠内营养治疗 年纪 [填空题] * _________________________________ 性别 [单选题] * ○男 ○女 您的家庭居住地？ [单选题] * ○都市 ○农村 您的文化程度？ [单选题] * ○小学及下列 ○中学（初中或高中） ○大专 ○本科 ○硕士及以上 您的婚姻状况？ [单选题] ○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶 您的日常生活照顾者？ [单选题] * ○无（独居） ○配偶 ○儿女 ○父母 ○保姆 ○其它 您医疗费用支付方式？ [多选题] * □全自费 □新农合医保 □城乡医保 □商业医保 □公费医疗 □其它 您的家庭人均收入（元/月）？ [单选题] ○下列 ○-3000 ○3000-5000 ○5000-10000 ○10000以上 您平时就医与否方便？ [单选题] * ○方便 ○不方便 您的家庭关系如何？ [单选题] * ○很差 ○较差 ○普通 ○较好 ○非常好 您的生活、饮食习惯是（可多选）？ [多选题] □辛辣食物 □腌制食品（咸菜、腊肉） □高温饮食（功夫茶） □经常吃蔬菜水果 □经常喝奶制品 □清淡饮食 □喜欢吃粗糙偏硬食物（如烧饼等） □吃饭细嚼慢咽 □进食速度快 □吸烟 □经常饮酒 □经常暴饮暴食 您的肠内营养方式 [单选题] * ○口服 ○口服+管饲 ○全管饲 肠内营养并发症 [单选题] * ○胃肠道并发症 ○带管并发症 ○无 营养制剂 [单选题] * ○家庭匀浆膳 ○要素膳 ○免疫营养制剂 1.出院准备度量表 对于出院返家，您的身体状况准备的如何 [单选题] * （完全没准备好） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （准备得较好） 您感觉您今天的体力如何？ [单选题] * （非常虚弱） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （非常强健） 您感觉您今天的精力如何？ [单选题] * （非常疲乏） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （非常充沛） 您今天出院时完毕自我照顾(例如:卫生、行走、进食、上厕所等)的体能 如何？ [单选题] * （完全不能） ○0 ○1 ○2 ○4 ○3 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （完全能够） 您对出院返家后如何照顾自己理解多少？ [单选题] * （完全不理解） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○8 ○7 ○9 ○10 （完全理解） 出院返家后,您解决生活需求(例如:做家务、上银行、看电影等)的能力 如何？ [单选题] * （完全不能） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （完全能够） 出院返家后,您完毕自我照顾(例如:卫生、沐浴、上厕所、进食等)的能 力如何？ [单选题] * （完全不能） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○6 ○5 ○7 ○8 ○9 ○10 （完全能够） 出院返家后,您完毕医疗处置(例如:呼吸治疗、康复锻炼、准时按量服药、 外科切口护理等)的能力如何？ [单选题] * （完全不能） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （完全能够） 您回家后能获得的情感支持有多少？ [单选题] * （完全没有） ○0 ○1 ○2 ○3 ○5 ○4 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （非常多） 您回家后在个人护理方面能获得的协助有多少？ [单选题] * （完全没有） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○7 ○6 ○8 ○9 ○10 （非常多） 您回家后在家务活动方面(例如:做饭、清扫卫生、购物、照顾小孩等)能 获得的协助有多少？ [单选题] * （完全没有） ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （非常多） 您回家后在医疗照护需求方面(治疗、用药)能获得的协助有多少？ [单选题] * （完全没有） ○0 ○1 ○2 ○4 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 （非常多） 2.普通自我效能量表 如果我极力去做的话，我总是能够解决问题的。 [单选题] * 完全不对的选(1)，尚算对的选(2)，多数对的选(3)，完全对的选(4) 完全不对的 ○1 ○2 ○3 ○4 完全对的 即使别人反对我，我仍有方法获得我所要的。 [单选题] * 完全不对的选(1)，尚算对的选(2)，多数对的选(3)，完全对的选(4) 完全不对的 ○1 ○2 ○3 ○4 完全对的 对我来说，坚持抱负和达成目的是轻而易举的。 [单选题] * 完全不对的选(1)，尚算对的选(2)，多数对的选(3)，完全对的选(4) 完全不对的 ○1 ○2 ○3 ○4 完全对的 我自信能有效地应付任何突如其来的事情。 [单选题] * 完全不对的选(1)，尚算对的选(2)，多数对的选(3)，