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第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 设施设备外委维修申请表 单位/物管中心（处）：______________________ 编号： 外委维修内容 设备设施名称 规格型号 申 请 部 门 申请日期 自我检测结果： 外委维修原因说明： 预计维修金额及所需要时间： 拟聘维委供方情况说明（可附各证明资料）： 申请人意见： 签名： 日期： 管理部门负责人意见： 签名： 日期： 物管中心（处）负责人意见： 签名： 日期： 公司工程/品质管理部门意见： 签名： 日期：