不良事件原因分析及整改措施.doc

《不良事件因素分析及整治方法》 1.坠床，跌倒： 因素。坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒方法。 方法。护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣传教育，告知可能出现的严重后果，规定其家眷24小时陪护，加强科室内的防跌倒方法，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，理解病人需要，予以适宜的协助。 2.用药错误、医嘱核对不到位，： 因素：核对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想固然思想，发药时未核对姓名，换瓶时未再次核对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看阐明书及询问高年资护士使用方法后经认真思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标记—手表带。宣传教育不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找因素，及时告知医生，并交给下一班）。交接不到位（涉及液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。方法： 严格执行核对制度，交接班制度，严格遵照操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想固然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看阐明书及询问高年资护士使用方法后经认真思考推敲后再精确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者全部的治疗项目，让患者参加到治疗中，能起到提示及监督作用，认真核对及书写患者手腕标记带。宣传教育到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行状况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管，药液外渗 因素：各引流管固定不到位，放置宣传教育不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防备方法，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道与否畅通。方法：护士要做好管道固定，放置的宣传教育。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防备方法，指导家眷参加管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评定管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药因素。机器运转存在误差，人为因素。 方法。药房要在电脑中进行核对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真核对。 5、拔除导管后局部出血，液体外渗： 因素。个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引发重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道与否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。 方法。发现问题及时进行科室讨论，及时整治，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道与否固定妥当，及时询问患者的主观感受。 6、术后病人送错病房 因素。护士存在想固然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认与否立刻送手术时就直接护送患者至手术室。 方法。认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想固然的思想。 7、血标本送检延迟 因素。医生未认真查看病历上的药品阳性标记，误开阳性药品，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并予以执行错误医嘱。 方法。对于药品阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提示各班护士认真执行。 第二篇：护理不良事件因素分析及防止方法一、对发生的护理不良事件及时分析 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或普通不但愿发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的重要因素是由于在护理工作中责任心不强，不恪守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1.发生护理不良事件的因素重要体现在下列几个方面： 1.1核对制度不严 因不认真执行多个核对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体体现在用药核对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量核对不严；对使用方法核对不严；对浓度核对不严等等，在临床极易引发不良后果。 1.2不严格执行医嘱 体现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，涉及未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至私自用药。有的漏做药品过敏实验或做过敏实验后，未及时观察成果又重做者，急救时执行医嘱不及时等。 1.3药品管理混乱 体现在几个药品混放，毒麻药与普通药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引发护理不良事件。 1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分