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水资源税税源信息采集表 主管税务机关（公章）： 填表日期： 年 月 日 单位：立方米 纳税人识别号 　 纳税人名称 　 法定代表人姓名 　 法定代表人联系电话 　 办税员姓名 　 办税员联系电话 　 纳税人所在地 　 取水许可状态 □已办理 □未办理 取水许可证号 　 取水许可审批机关 　 取水口所在地 市 县/区 . 乡/镇/街道 取水地点 　 适用税额等次 水源类型 □地表水 □地下水 □自来水 取用水行业 □农业 □工商业 □城镇公共供水 □特种行业 □其他 特殊用水类别 □疏干排水 □地源热泵 □水源热泵 □水力发电 □火力发电（贯流式冷却） 年取用水计划 立方米 取水许可有效期限 年 月至 年 月 地下水超采区类型 □非超采区 □一般超采区 □严重超采区 地下水取水地点供水管网是否覆盖 □是 □否 取水量核定机关 取水量核定机关行政级别 □省级 □地市级 □县级 □其他 附送资料 　 信息变更日期 年 月 日 注销日期 年 月 日 纳税人声明 此信息采集表是根据水资源税改革试点政策及征管办法填报的，是真实的、可靠的、完整的。 纳税人（公章）： 法定代表人（签章）： 办税员（签章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 【表单说明】 1.本表由纳税人根据《取水许可证》记载的相关信息及水行政主管部门等认定的相关信息填写。纳税人有多个税源的，应分别填写本表。所有可选项目只能选一项或不选。 2.“纳税人识别号”：已有统一社会信用代码的，填写统一社会信用代码；未取得统一社会信用代码的，填写税务机关核发的税务登记证号码。“纳税人名称”:填写税务登记证所载纳税人的全称。“纳税人所在地”：填写纳税人生产经营所在地。 3.“取水许可状态”：在“已办理”和“未办理”中勾选一项。年取用水计划根据水行政主管部门审批的信息填写。取水地点填写取水口详细地址。城镇公共供水企业按售水量计税的，如有多个取水许可证，可只填写其中一个取水许可证信息，其它取水许可证信息在附送资料中说明。 4.“适用税额等次”：由试点省份按其所划分的地域自行确定并配置。涉及多个市县名称的，可在表中标明一类税额区、二类税额区或三类税额区，并在填表说明中加以解释。 5.“水源类型”：按自来水售水量计税的纳税人，水源类型选“自来水”。 6.“取用水行业”：在“农业”、“工商业”、“城镇公共供水”、“特种行业”、“其他”中勾选一项。 7.“特殊用水类别”：在“疏干排水”、“地源热泵”、“水源热泵”、“水力发电”、“火力发电（贯流式冷却）”、“农村集中饮水工程”中勾选一项。“地源热泵”，即地源热泵取用水，是指利用地球表面浅层水源（如地下水）中水的热量或冷量，实现既可供热又可制冷的节能空调系统。“农村集中饮水工程”，是指供农村人口生活用水的集中式饮水工程。 8.“地下水超采区类型”：按照水行政主管部门核定的区域，在“非超采区”、“一般超采区”、“严重超采区”中勾选一项。 9.“地下水取水地点供水管网是否覆盖”：按照主管部门提供的数据勾选“是”、“否”。 10.“取水量核定机关行政级别”：按照《取水许可证》的有关内容，在“省级”、“地市级”、“县级”、“其他”中勾选一项。 11.“附送资料”：有此表中不能记载的情况，纳税人应如实附送资料加以说明。 12.“信息变更日期”：填写信息变更登记的详细日期。 13.“注销日期”：填写纳税人水资源税纳税义务终止日期。 本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。