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教育部公費留學生申請以自費延長留學期間申請書 姓名 出　生年月日 　年　　　月　　　日 錄取年度及 學 門 公費期限 自 年 月 至 年 月 留學地通訊處 電話 最近一次延長期限紀錄 第 次申請 年 月 日至 年 月 日 護照效期 本次申請延長期間 自　　　　　　年　　　　月　至　　　　　　年　　　　月 目前進修情　　形 目前或擬就讀校院及其地址 進修計畫及進度 預計完成學位時間 　年 月　可獲　　　　　　　　　　　　　博士學位 目前是否具有在職公教人員身分 □ 否□ 是（服務機關及職稱：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　□　帶職帶薪　　　□　留職停薪 其 他 填表者簽　章 備註：填妥本申請書，附最近一學期或學季成績單（無成績單者繳留學校院指導教授說明函）、指導教授推薦函、在學證明等正本各乙份，逕寄所屬本部駐外單位。如係國內醫學院公費生或帶職帶薪、或留職停薪人員，須另繳原服務單位同意函。