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新生入园前健康及饮食调查表 幼儿姓名__________ 出生年月____________ 性别 ______ 班级 __________ 填表日期____________ 出生情况 曾患病情况 传染病接触情况 进餐情况 足月 哮喘 甲肝 挑食 顺产 气管炎 乙肝 偏好何种食物 难产 肺炎 结核病 食量大 胎吸 癫痫 腮腺炎 食量小 产钳 高烧抽筋 水痘 食量适中 破腹产 习惯性脱臼 痢疾 完全独立进餐 窒息 传染病 其它 偶尔独立进餐 出生体重 其他疾病 体质情况 完全要人喂 出生身长 有无过敏史 对何种食物过敏 出生评分 家庭成员及带养情况 家庭环境及有无特殊情况 Y——2 饮食情况 荤菜类 喜欢 不喜欢 蔬菜类 喜欢 不喜欢 豆制品 喜欢 不喜欢 面食类 喜欢 不喜欢 鸡 青菜 豆腐 肉包子 鸭 芹菜 白干 菜包子 鱼 西红柿 香干 糖三角 虾 茄子 豆腐果 豆沙包 鸡蛋 黄瓜 豆芽 水饺 牛肉 土豆 千张 馄炖 猪肉 豆角 素鸡 花卷 猪肝 韭菜 油面筋 油炸点心 其它 其它 其它 其它 家长建议及要求 备注 您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名： BJ——1 晨间检查表 日期 班级 姓名 晨间异常情况（带药名称、剂量） 持续日期 处理