齐鲁医学医疗保险的费用支付与控制.pptVIP

2021/9/30 社会医疗保险（五） 西南财经大学保险学院 陈滔 博士、教授、博士生导师 * 医疗保险的费用支付 社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 社会医疗保险的费用支付方式 医疗费用支付中的需方责任 教学要求 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 熟悉社会医疗保险费用支付方式的内容与利弊 了解医疗费用支付中的需方责任 社会医疗保险费用支付的概念 社会医疗保险费用支付（medical payment）又称医疗费用支付、医疗费用偿付或补偿，是保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗费用的行为，是对其所花费的医疗费用的补偿，也可理解为对医疗机构所消耗的医疗成本的补偿 医疗费用支付与医疗保险体系 雇主 医疗保险机构 被保险人 （患者） 医疗服务提供方 交保险费 支付费用 提供医疗服务 自付部分费用 交保险费 社会医疗保险费用支付的分类 按支付时间：后付制（post-payment）与预付制（pre-payment） 按支付内容分：工资制、按人头付费等 按支付对象分：直接支付与间接支付 按支付水平分：全额支付与部分支付 按支付主体分：分离方式与一体化方式 社会医疗保险费用支付的作用 实现社会医疗保险制度的补偿职能 调节医疗服务供需双方的行为，控制费用 调控卫生资源的配置与利用 常见的医疗费用支付方式 按服务项目支付（fee for service, FFS）方式 按人头（per capita）支付方式 按平均费用（flat rate）支付方式 按病种付费方式 总额预付制（global budgets ） 医疗费用支付的其他方式 按疾病诊断相关组（diagnostic related groups, DRGs）支付方式 工资支付方式（wage system） 以资源为基础的相对价值标准（resource based relative value system, RBRVS）支付方式 一体化方式（HMOs） 医疗费用支付中的需方责任 起付线（deductible） 比例共付（co-payment or coinsurance） 给付限额（maximum or ceiling） 按服务项目付费 支付额=各服务项目价格x实际服务量 最传统、应用最广泛 优点：选择性强、有利于提高服务积极性、操作简便 缺点：供方诱导强、管理成本高 按人头付费 在规定时间按服务对象人数和每人的定额预先支付费用的支付方式 支付额=服务人数x人头费 优点：有预付制的优点、有利于医院增强费用意识、重视疾病预防 缺点：需方多无选择性、可能减少服务数量、降低质量 按平均费用支付 根据每一服务单元的平均费用和服务人次来确定支付额 按服务人次支付：平均门诊（住院）费用x门诊（住院）人次数 按平均住院日及日均费用支付：平均住院日费用标准x住院日数 优点：有利于缩短住院时间、管理相对简单 缺点：诱导或分解服务数量、平均费用标准制定难 总额预付制 又称总额预算制，即根据医疗机构规模、服务质量、服务对象数及上年度收支情况确定支付的年度总预算额 优点：较好地控制医疗费用总量、提高供方控制费用的动力、结算简单 缺点：服务质量和数量会下降、阻碍技术进步与提高 按疾病诊断相关组付费 又称按疾病诊断分类定额预付 按疾病诊断、轻重、有无合并症等对每种疾病分类确定不同的支付标准 优点：有利于控制费用、有利于提高质量 缺点：可能夸大病情、减少服务、管理难度大成本高