设置医疗机构申请书_9.docVIP

社会医疗机构执业许可证 PAGE １４ PAGE 设置医疗机构申请书 被申请机关： 设置单位（人）： 地 址： 类 别 申 请 核 定 项 目 名 称 选 址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 附表6 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字 （ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明： １．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 ２．医疗机构代码 按照卫统发（１９９１）第６号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 ３．附表５一２ 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只