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理赔退资料申请书. 申 请 人 填 写 申请人信息 申请人姓名 所属部门 联系电话 申请日期 退回事由 案件信息 事故者姓名 保单号或报案号 退回资料： 1. 医疗费收据 原件（ ） 复印件（ ） 2. 病历、出院小结 原件（ ） 复印件（ ） 3. 诊断证明书 原件（ ） 复印件（ ） 4. 医疗费结算明细表 原件（ ） 复印件（ ） 5. 其它 原件（ ） 复印件（ ） 公 司 审 批 审批信息 报案号为 ，可退回以上 项理赔材料，其中： 。 审批人： 审批日期： 材料退回信息 退材料途径： 亲领材料人员及日期 打包退回材料 接收人及部门 日期 备注： 表格编号：QR-XZ002-02/A