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不同体温对老年患者术后肌肉松弛恢复的影响 温度的变化会导致许多生理代谢和器官功能的变化。长期麻醉和手术往往会导致患者的体温下降，尤其是老年人容易发生低剂量体温。低体温对于不同肌肉松弛药作用的影响程度和机制可能是不同的。顺式阿曲库铵在体内消除主要依赖于Hofmann途径降解,其分解可能较其他肌肉松弛药更依赖于温度。本研究通过观察老年人术中体温下降对顺式阿曲库铵和罗库溴铵作用时间的影响,旨在为老年人在麻醉过程中安全使用肌肉松弛药提供参考。 1 对象和方法 1.1 年龄及性别 选择上海中医药大学附属曙光医院宝山分院在全身麻醉下行手术的老年患者80例,年龄均65岁,体质指数为18～24 kg/m2,美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者术前的血电解质水平在正常范围内,无发热、神经系统疾病,无研究药物过敏史,术前、术中均未使用影响肌肉松弛作用的药物。 1.2 麻醉前评估高效血肉注射和给药剂量,维持治疗效果 以抽签法将所有患者随机分为顺式阿曲库铵不保温、顺式阿曲库铵保温、罗库溴铵不保温及罗库溴铵保温4组,每组20例。两个不保温组的患者按常规不采取特殊保温措施,两个保温组的患者进入手术室即开始用保温毯进行保温。4组患者均无术前用药,采用全身麻醉联合硬脊膜外腔阻滞麻醉。常规硬脊膜外腔阻滞穿刺留置导管。全身麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg,患者意识消失后,用加速度仪(荷兰Organon Teknika公司)监测神经肌肉传导功能,调整第1个肌颤搐高度(T1)并稳定到100%左右,采用T1(1 Hz单刺激)和4个成串刺激(TOF,每次间隔12 s)两种方式监测尺神经-拇内收肌神经传递功能。静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg或罗库溴铵 0.6 mg/kg,待T1最大抑制时行气管插管,术中行机械呼吸,调节呼吸参数,维持呼气末二氧化碳分压(petCO2)在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);间断给予0.25%～0.5%的罗哌卡因行硬脊膜外腔阻滞麻醉,分别静脉靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼维持麻醉。丙泊酚应用Marsh药代动力学模式,血浆靶浓度设置为3 μg/mL;瑞芬太尼应用Minto药代动力学模式,效应室靶浓度设置为4 ng/mL。靶控泵为思路高TCI-Ⅱ型注射泵。诱导量的肌肉松弛药开始恢复至T1出现时,持续经微量静脉输液泵注射顺式阿曲库铵1 μg·kg-1·min-1或罗库溴铵5 μg·kg-1·min-1。根据肌肉松弛监测调整肌肉松弛药的给药速度,维持T1存在。若第2个肌颤搐高度(T2)出现增加10%的药量,T1消失则减少10%的药量,术毕前15 min停止经静脉输液泵注射顺式阿曲库铵和罗库溴铵,术毕前5 min停止经静脉输液泵注射丙泊酚和瑞芬太尼。手术室温度保持在22 ℃左右,麻醉诱导后将鼻咽温度探头置于鼻咽部,持续监测鼻咽温度作为机体核心温度。分别记录麻醉诱导时、T1恢复至25%时、TOF比值[TOFR,即TOF中第4个肌颤搐高度(T4)与T1的比值]恢复至90%时的温度。记录静脉注射肌肉松弛药到T1最大抑制的时间(起效时间)、T1从25%恢复到75%的时间(肌肉松弛恢复指数)及T1恢复至25%到TOFR恢复至90%的时间(完全恢复时间)。 1.3 设计资料方差分析 应用SPSS 13.0统计学软件。计量资料以xˉ±sxˉ±s表示,组间比较采用随机单位组设计资料的方差分析。计数资料以百分率表示,组间比较采用Fisher确切概率法或χ2检验。检验水准为α=0.05,以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.14 药物累积剂量 4组间年龄、体质指数、肌肉松弛药累积剂量和手术时间的差异均无统计学意义(P值均0.05)。两个给予顺式阿曲库铵组的组间药物累积剂量的差异无统计学意义(P0.05)。两个给予罗库溴铵组的组间药物累积剂量的差异亦无统计学意义(P0.05)。见表1。 2.24 顺式阿曲库铵和罗库溴铵共保温组r恢复至90% 在麻醉诱导时,4组间体温的差异均无统计学意义(P值均0.05)。在T1恢复至25%及TOFR恢复至90%时,顺式阿曲库铵不保温组的体温显著低于顺式阿曲库铵保温组(P0.01),罗库溴铵不保温组的体温显著低于罗库溴铵保温组(P0.01);但顺式阿曲库铵不保温组与罗库溴铵不保温组、顺式阿曲库铵保温组与罗库溴铵保温组体温的差异均无统计学意义(P值均0.05)。见表2。 2.34 顺式阿曲库铵不保温对肌肉松弛恢复指数的影响 顺式阿曲库铵不保温、顺式阿曲库铵保温组的起效时间均显著长于罗库溴铵不保温、罗库溴铵保温组(P值均0.01),肌肉松弛恢复指数则显著短于罗库溴铵不保温、罗库溴铵保温组(P值均0.01)。顺式阿曲库铵保温组的完全恢复时间显著短于罗库溴铵保温组(P0