卫生许可证申请书_26.docVIP

PAGE 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电话 职工人数 应体检人数 固定资产 （万元） 使用面积 （米2） 竣工验收 认可书号 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数 ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 卫生设施： 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 （以上由申请单位填写） 收 到 申 请 书 日 期 卫生监督人员 年 月 日 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 核发人员 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 卫生监督机构（公章） 领证人签名： 填 写 说 明 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和方式。 呈报申请书时，必须提交下列材料； 法定代表人或负责人身份证复印件和职务证明； 企业或单位名称证明（工商行政管理部门名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件）及地址证明（房产证、房屋租赁合同）； 经营、生产、加工场所平面布局图； 基本卫生设施情况说明（消毒、通风、采光、照明、防腐、防蝇、防尘、防鼠、清洗、水源水质、工作衣帽、废弃物容器等名称和数量）； 从业人员健康和卫生知识培训合格证明； 卫生管理组织、制度； 食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明； 生产企业的设备布局及生产工艺流程图，产品名称、原料、配方清单及执行标准，卫生质量检验机构人员、仪器等资料； 新建、改建、扩建单位的《建设项目竣工卫生验收认可书》； 原卫生许可证； 全权委托书； 卫生监督机构要求申报的其它材料。 申请书一式二份。