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分期(延期)缴纳罚款申请书
案由
处罚决定书文号
当事人
联系方式
违法事实
及处罚决定
当事人申请延期(分期)缴纳罚款的理由
申请理由:
申请延期缴款到 年 月 日;
申请分 期,第 期缴纳 元,第 期缴款 元;最后日期为 年 月 日
?? 当事人或其代理人签名:
?????????????????? 时间: 年 月 日
执法人员
意见
执法人员签名:???????????? ????????????
?????????????????????????? 年? ?月? ?日
行政执法机关审批意见
负责人签名:???????????????????????? ??
年? ?月? ?日
告知事项:当事人必须按批准的缴款期限缴纳罚款,逾期按3%加处罚款,并可按《行政强制法》的规定强制执行。
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