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医疗文书书写标准 ;病历以及病历书写
门诊〔急诊〕病历
住院病历
病程记录
手术资料
检查、检验申请单
处方
体温单;● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。
(对病人的疾病 状况、诊断和治疗状况的文字记录)
●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
● 增加：特殊检查〔治疗〕同意书
手术护理记录单
护理记录
化验单、医学影像检查资料 ;门诊病历：包括门诊病历首页〔门诊手册封面〕、病历记录、化验单〔
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