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药剂科创三甲药事管理部分自查总结汇报 药剂科创三甲药事管理部分自查总结汇报 药剂科创三甲药事管理部分自查总结汇报 医院药学部门是医院专业技术科室，负责有关的药事管理和药学专业服 务工作，并承担监督与推进相关药事法规落 实的职责。药事管理和药学专业服务工作主要包括本医院药品保障供应 与管理；处方适宜性审核、药品调配以及安全用药指导；实施临床药师制， 直接参与临床药物治疗；药学教育、与医院药学相关的药学研究等（卫医政 发202*99号）。我院药剂科业务根据医院医疗、科研和教学的需要，目前 工作主要分为4大方向：1、临床药品调配与供应2、特殊药品的管理3、药 学教学与科研4、临床合理用药指导。 自医院开展创三甲工作以来，药剂科在院领导的重视下，在三甲办负责 同志的指导下，各项工作均得到顺利开展。 现将存在问题具体条款情况汇报如下：1、B级存在问题： 1） 4. 15.5. 1B2：参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药 监测网。2） 4. 15.5. 1B3：医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗 质量管理考核指标。 4. 15. 5. 2B2：抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率》30虬 （202*年抗菌药物专项政治活动方案已要求限制使用级抗菌药物送检率 250%,特殊使用级280%） o暂不达标。 4. 15. 5. 3B：I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药物使 用率＜30%。我院目前约为35%—40%,暂不达标。2、A级存在问题: 录。2.医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗 任务相符合。【A】符合“B”，并1.有临床用药监控和超常预警体系， 对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。2.改进措施落实情况 有追踪评价，有持续改进的成效。4. 15. 3. 2 [C]医师开具处方应按照 《处1.有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注方管理 办法》的要求执行。册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明 确规定。2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备 案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.按“医院基本 用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应 目录” 一致。4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理 部 门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制 剂药品名称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办 法》规定。【B】符合“ C ”，并1.不合理处方W1%。2.处方药品通用 名使用率达100虬 【A】符合“B”，并定期对处方质量进行检查，检查 结果与医师考核挂钩。4. 15. 3. 3 [C]护士抄（转）录用药医嘱1.经 过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。及执行给药医嘱应遵 守2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者操作规 程，必须经过核签名。对，确保准确无误。3.有防范给药差错的措施，护 士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、 外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患 者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。5.有特殊情况使用患者自 带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不 得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【B】符合“C”，并1.给 药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发 放口服药，并说明用法。【A】符合“B”，并有给药差错分析、整改和持 续改进。4. 15. 3. 4 [C]已开具处方，并遵医嘱使1.患者就诊前和正 在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记用的药品应记入病历。录。 2.护理人员对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院 时归入其病历留存。 【B】符合“C”，并病程记录中有明确的用药依据及分析。【A】符 合“B”，并临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院 患者”建立药历。4. 15. 3. 5 [C]药师应按照《处方管理办1.药师及 以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》法》对处方进行适宜性 审的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。核、调配发药，对临床 不2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生合理用药 进行有效干预。沟通。医院有可行的监督机制3.调剂处方流程合理，按有 关规定做到“四查十对”。调剂过与措施。程有第二人核对，独立值班时双 签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者 进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书 面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提