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工程名称: 编号: 致: （造价咨询单位全称） 我方于 至 期间已完成了 工作，根据 施工合同条款 的规定，现申请支付本期的工程款额为（ 大写） （小写 ），请予以复核和确认，并在支付证书签发后按合同规定时间内支付。 具体细目如下： 序号 名 称 金 额（元） 备 注 1 累计已完 工程价款 2 累计已实际支付的工程价款 3 本期间已完工程价款 4 本期间完成的零星工作项目价款 5 本期间应支付的预留金价款 6 本期间应支付的 工程变更价款 根据第59条和第60条 7 本期间应支付的安全防护、 文明施工 措施费 根据第64条 8 物价和 后继 法律法规的调整价款 根据第61条 9 本期间应扣除的误期赔偿费 根据第56条 10 本期间应扣回的 预付款 根据第63条 11 本期间应扣留的 质量保证金 根据第68条 12 本期间应支付或扣回（留）的其它款项 本期间应支付的工程价款 附： 1、 有关证明资料； 2、 计算过程及说明。 承包人（章） 承包人代表 日 期 说明：本表一式五份，由承包人填制，承包人、 监理单位和造价咨询单位各存一份， 发包人 存二份。 支付证书 工程名称: 编号: 致: （发包人全称） 根据施工合同条款 的规定，经核实承包人提出的已完工程款额报告（ 编号）和支付 申请报告（ 编号），于 至 期间,同意本期间支付工