医疗机构校验申请书_31.docVIP

附件3： 医疗机构校验申请书 申请单位（人） （章） 法定代表人（主要负责人） （章） 登记号□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 河南省卫生厅制 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（ ） 隶属（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男 □女 主要负责人 姓名 性别 □男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 ㎡ 建筑