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试验用药品管理相关事宜确认表 本中心试验编号 方案编号 中心编号 所属专业 主要研究者 试验方案名称 申办方 公司： 联系人： 电话： CRO 公司： 联系人： 电话： CRA 公司： 姓名： 电话： 邮箱： CRC 公司： 姓名： 电话： 邮箱： 受试者信息 计划入组例数： 受试者编号规则：筛选号： 随机号： 受试者姓名缩写规则： 启动会 日期 第一批试验用药 品预计送达时间 第一批试验用药品 详细数量、批号及 有效期 注：首次运送数量为一位受试者两次用药量（格式：试验用药品名称-数量-批号-有效期） 试验用药品管理分 类 口麻醉药物 口第一类精神药物 口第二类精神药物 口医疗用毒性药物 口放射性药物 口普通药物 配送方式 □申办方 DCRO □物流 □其他 运输途中温度监控：口有（每次需提供温度计校准证书） □无 如果无运输途中温度监控，请说明理由： 药检报告 伦理备案 自伦理批准后如果药检报告有更新，更新后的药检报告是否已经在伦理备案： □是 口否 口不适用（选择否，请在试验用药品运抵前完成备案） 试验用药品接收确 认 口 IWRS等随机系统 口电话确认 口邮件确认口无需确认 详细说明：（随机系统网址、用户名、密码；电话号码；邮件地址等） 库存补给方式 □药物管理员电话/系统申请 口系统自动发放 □通知CRA/CRC,由CRA/CRC申请（库存低于： ） 试验用药品