出国人员健康承诺书.docxVIP

出国人员健康承诺书 姓名 性别 单位及职务 年 月 日 体检 时间 年龄 身份证号 □局血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 口心肌梗塞 □痛风 □哮喘 □鼾症 口慢性肝炎 □胰胆管结石 □肝硬化 □慢性肾病 □肾绞痛 □结核病 □严重过敏 □恶性肿瘤 □晕厥 □癫痫 □脑部外伤 □手术 □其他 如有上述疾病，必须填写患病时间、治疗情况及现状： □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □精神病 □其他 □吸烟（支/天X □吸烟（ 支/天X 年） 以上情况属实、没有隐瞒。 以上情况属实、没有隐瞒。 口喝酒（□白酒/□啤酒/口红酒喝酒史年，每月 次，每次两） 本人同意本承诺书和个人体检报告可在出国健康评估中使用。 承诺人（签字）： 注：本承诺书一式两份，本人存一份、同体检报告存档一份。 承诺书中疾病史、家族史和生活史中未填写的视作无相关情况。 □内如是或有请打，口内如否或无请打“X” 中填写具体数量或情况。