门诊科室质量与安全指标计划管理方案计划规范标准.docxVIP

-! 门诊科室质量与安全目标查核标准 （总计100分） 项目 分 基本要求 值 1、科主任负责质量管理与持续改良 工作，成立科室质量管理小组及工作 3 制度，每个月召开一次小组会议体现全 面质量管理与持续改良，有记录。 2、挂号、划价、收费、取药等服务 质 3 10分： 窗口病人及家眷等待时间≤ 量 管 3、严格履行医师法、在未取得执业 3 理 医师资格，不能独立值班。 20 4、积极引进新技术、新业务，有相 分 关培训内容、议论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录有“三基”操作查核记录 应1、急危重病人在5分钟内接诊 急2、门诊履行3色处方 1、有门诊病历自查每个月有记录 2 2、有处方自查每个月有记录 医 3、门（急）诊病历书写规范，实时 疗 4、各样检查合理 文 5、门诊设专家出诊表 书5 6、能展开多种形式的诊断服务知足 15分 患者需要  缺陷内容及扣分标准 扣 得 分 分 1、缺科室质量管理小组及制度 1 0.2 、科室质量存在问题改良力度不够，相同质量问题重复出现无改良扣0.2分，无小组活动记录 发现一次超过10分钟 0.1 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 0.5 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 0.5 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 0.5 1、积极展开新技术、新业务工作培训 2、积极展开新技术、新业务议论记录和操作规程 3、积极展开代表科室特色及水平的技术项目 1、无“三基”培训计划 0.5 2、无“三基”培训落实记录 0.5 3、无“三基”操作查核记录 0.5 及危重病人5分钟内不能接诊 1 门诊未用三色处方 0.1 1、无病历自查情况记录 0.2 3、无处方自查记录 0.2 1、门诊病历合格≥98%，达不到1例 0.2 0.2 2、病历中的缺陷内容要在立刻整改，不能实时整改 1 1、有医疗规章制度，有诊断惯例 1、无医疗规章制度、诊断惯例 医 有技术操作规范，抢救室有有关制度 2、无抢救室无有关制度 0.5 5规范、抢救设施在正常使用状态，抢 疗 3、抢救设施不能正常使用、抢救药品不全 1 规 救药品齐备 4、不能履行首诊负责制 0.5 2、规范履行首诊负责制 范 5、抢救成功率 3、有合理使用抗生素的规范，按分 1、缺合理使用抗生素的规范 0.5 2、未按分级原则用药，有越级用药 0.5 6 级原则用药，无越级用药。 3、门诊抗菌药物使用率＜20%每增加1% 0.1 会诊医师应为中级职称以上人员在 0.5 1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次 24小时内达成（平诊）急诊会诊应在 10分钟内到现场 2、未按规准时间会诊 1 项目 医 疗 规 范 25 分 医 疗 安 全 10 分  分 基本要求 值 首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何 5 原因推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在 未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去处，并携带通讯工具，值班期间遇有重要抢救、突发事 5 件，马上向上级医师、请示汇报。科室成立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行换班）交接班有重点。 1、医生要熟悉《医疗事故办理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠葛及事故发生的重要举措，拟订科室《医 5 疗差错及事故办理制度》，成立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立刻报告医务科。 3、仔细落实见告制度，充分尊重患 2 者权益. 4、拟订科室急危重患者抢救应急预 案，娴熟掌握，反响快速，有明确的人员制度，保证人员准时到位. 1、有传染病预检分诊有关制度 2、法定传染病报告率100%  -! 缺陷内容及扣分标准 扣 得 分 分 1、未履行首诊医师负责制每一次 0.5 2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次 1 3、危重病人首诊医师未请示科主任并实时收住相 关科室。不能按规定履行 0.2 4、对病情波及多个科的患者，首诊医师未按患者 0.5 的主要病情收住相应科室每人次 1、早8点未准时晨会交接班每一次 1 2、任意离岗1人次 1 3、交接班本存在漏交或漏接发现一次 0.2 4、值班期间遇有重要抢救未请示汇报科主任发现 1 1次 抽查内容： 0.5 医生不认识发生医疗差错及事故后的报告办理 程序每人次 1、医务人员不掌握紧迫封存病历程序每人次 0.5 2、未实时对发生的医疗差错及事故进行议论登记 每发生一次 0.5 3、医疗差错及事故未实时上报医务科，每发生一 0.5 次 未见告或对见告内容不全面，每人次 0.5 1、缺科室急危重患者抢救应急预案 0.