筋瘤临床路径住院表单.docxVIP

筋瘤临床路径表 适用对象：第一诊断为筋瘤(大隐静脉曲张) 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日：8-11 天 时间 住院第 1 天 询问病史及体格检查 采集中医四诊信息 主 □ 进行中医证候诊断 常规实验室及辅助检查 要 □ 完成入院记录和首次病程诊 □ 初步拟定诊疗方案 疗 □ 确定手术方式和日期 工 □ 签署手术知情同意书 作 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 中医辨证施治长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 重 普通饮食 临时医嘱： 点 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾 医 病筛查 胸片、心电图、下肢血管彩超 嘱 必要时下肢静脉造影 介绍病房环境及设施 主要 告知手术相关注意事项 护理 告知医院规章制度 工作 入院护理评估 住院第 2-3 天 上级医师查房 完成术前准备及评估 完成术前小结、上级医师查房记录等 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案 必要的相关科室会诊 签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件 向患者及家属交代围手术期注意事项 中医辨证施治长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 必要的会诊意见及处理 明日准备于◎硬膜外麻醉◎大隐静脉高位结扎、抽剥术◎小腿曲张静脉切除 术前禁饮食 备皮 术前用药（苯巴比妥，阿托品） 准备预防性抗菌药物 一次性导尿包（必要时） 耳穴压豆 宣传教育及心理护理 执行术前医嘱 心理护理 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士签名 医师签名 时间 时间 住院第 3-4 天 （手术日） □ □ 主要 □ 诊疗 □ 工作 □ □ 手术 完成手术记录术后病程记录上级医师查房 向患者及家属交代术后注意事项 中医辨证施治 住院第 4-5 天 （术后第 1 天） 上级医师查房 完成术后病程记录 查看患肢情况及伤 观察生命体征变化 中医辨证施治 长期医嘱: 重 外科护理常规 6 小时后普食 抬高患肢 30 度 口服肠溶阿司匹林 观察患肢血运情况 点 一级护理 二级护理 中药治疗 □补中益气汤加减 □暖肝煎合当归四逆汤加减 □活血散瘀汤加减 临时医嘱: 长期医嘱: 普食 二级护理 中药治疗 □补中益气汤加减 □暖肝煎合当归四逆汤加减 □活血散瘀汤加减 □ 中成药 临时医嘱: 医 嘱 □ □ □ 止呕、止痛药物 根据情况决定是否补液 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌 □ 吸氧（酌情） 药物治疗 补液（酌情） 抗菌药物 主要 □ 观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复 情况 指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 护理 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 工作 伤口渗出情况 心理和生活护理 □ 心理和生活护理 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士签名 医师签名 时间住院第 5-6 天（术后第 2 天） 时间 住院第 5-6 天 （术后第 2 天） 住院第 6-7 天 （术后第 3-4 天） 住院第 8-11 天 （出院日） □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房，进行伤口 □ 术后病程记录 □ 术后病程记录 评估，决定是否可以出院 主要 □ 查看患肢情况及伤口 □ 查看患肢情况及伤 □ 完成出院记录、病案首页、 诊疗 □ 观察生命体征变化 □ 观察生命体征变化 出院证明等文件 工作 □ 中医辨证施治 □ 中医辨证施治 □ 交代出院后注意事项，如 复查时间、出现疾病意外 情况时的处理等 长期医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： □ 二级护理 □ 二/三级护理 □ 拆线、换药 □ 普通饮食 □ 根据患者情况治疗 □ 出院带药 重点医嘱 □ 中药治疗 □补中益气汤加减 □暖肝煎合当归四逆汤加减 临时医嘱： □ 视具体情况而定 中成药临时医嘱： 伤口换药 指导患者术后功能锻炼 主要 □ 观察患肢情况护理 □ 伤口渗出情况工作 □ 心理和生活护理  指导患者术后功能锻炼 □ 指导办理出院手续 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士签名 医师签名