老年急性心肌梗死并心源性休克患者的急诊pci.docxVIP

老年急性心肌梗死并心源性休克患者的急诊pci 老年人急性心脏病（pmi）和心脏猝死患者的死亡率已达到85%以上。在本研究中，我们对28名患者的有关情绪疾病数据进行了回顾和分析，并将其用于探讨pid的临床效果和安全性。 1 ira的部位 选择2003年8月～2007年2月我院收治的AMI并心源性休克的患者28例, 男性21例, 女性7例, 年龄61～79 (65.6±3.9) 岁, 其中急性广泛前壁心肌梗死12例, 急性广泛前壁并右心室心肌梗死3例, 急性广泛前壁并下壁心肌梗死3例, 急性前间壁并下壁心肌梗死3例, 急性下壁并右心室心肌梗死3例, 急性下壁并正后壁心肌梗死2例, 急性下壁并正后壁、高侧壁心肌梗死2例。 发病12 h内即行直接PCI的患者22例, 溶栓失败后行补救性PCI的患者6例, 其中发病距PCI开始时间6 h者19例, 6 h而12 h者9例。选择性冠状动脉造影 (CAG) 显示:3支病变8例, 2支病变7例, 单支病变13例;梗死相关动脉 (IRA) 狭窄为95%～100%, 平均狭窄97.5%;有28支IRA共28处靶病变, 术前IRA的TIMI血流分级:0级22例, 1级4例, 2级2例。 所有患者均只行IRA的PCI, 术中选用亲水软指引导丝通过病变, 并在冠状动脉内注入硝酸甘油, IRA病变显示清楚者直接置入支架, 否则球囊预扩张后再置入支架;术前均常规口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg, 术中静脉滴注肝素10 000 U, 术后皮下注射低分子肝素5～7天, 酌情使用硝酸酯类、血管活性类、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。 2 病例手术并发症及死亡情况 28支IRA的26处靶病变行急诊PCI获得成功, 其中左前降支15支15处, 左回旋支7支6处, 右冠状动脉6支5处, 有2例因导丝未能通过病变闭塞处而放弃治疗, 成功率为92.9% (26/28) , 26枚支架均1次置入成功, TIMI血流:恢复至3级血流者23例, 恢复至2级血流者2例, 0～1级血流者3例;10例患者术中出现一过性再灌注心律失常, 无1例手术并发症及术中死亡事件;从穿刺股动脉至靶病变开通的平均时间为 (46.2±5.2) min, 从CAG至PCI结束的手术平均时间为 (76.3±14.8) min。 PCI成功后, 有8例患者术后7 h～6天内死亡, 住院病死率28.6%, 主要死因为冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔致慢性心包填塞、亚急性支架内血栓形成、分支急性闭塞等;发病距PCI开始时间6 h的19例患者中, 有16例存活, 6 h的9例患者存活4例;TIMI 0～1级血流的3例患者均死亡, 23例TIMI 3级血流患者5例死亡;存活的患者于术后3.5 h～4天内休克得以纠正, 临床症状明显改善。存活的20例患者无再次心肌梗死等严重临床心脏事件发生, 其中17例能胜任日常工作和生活, 具有较高的生活质量。 3 老年ami并心源性休克患者血清中再灌注越早越早 AMI并心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现, 由于心脏排血功能障碍, 不能维持最低限度的心输出量, 使全身重要脏器和组织供血严重不足, 引起全身微循环功能障碍, 若不及时诊治, 病死率极高, 是心脏病最危重的征象之一。 动物实验证实在结扎犬冠状动脉15 min内恢复再灌注, 心脏的整体作功和心输出量并无明显变化, 但阻断2 h后再灌注, 心脏整体收缩和舒张功能等指标均明显下降, 提示再灌注越早, 越有利于顿抑心肌的恢复。AMI后6 h内开通IRA能挽救最大数量的濒死心肌细胞, 同时也有助于梗死心肌组织的愈合、预防梗死范围扩展、丰富侧支循环、增加心电生理稳定性、改善心脏功能, 从而改善其近﹑远期预后。 目前认为老年AMI并心源性休克患者高病死率的主要因素有: (1) 休克发生至PCI开始的时间长; (2) IRA是否为前降支优势型的近端急性闭塞; (3) 术前、术后对于生命体征极不稳定的患者有否主动脉内球囊反搏辅助支持。有报道对合并心源性休克的老年AMI患者行PCI治疗, 可显著降低其近﹑远期病死率。纳入本研究的患者平均年龄较国内外报道略高, 而行PCI后, 住院病死率仅为28.6%, 说明急诊PCI对此类高危患者治疗效果较为理想。 本研究结果显示, 老年AMI并心源性休克的患者住院病死率的主要相关因素为发病距PCI开始时间, 越早行PCI, 病死率越低, 尤其6 h者显著降低, 且PCI后 TIMI 3级血流的患者住院病死率也大幅度下降。因此, 发病距PCI开始时间、PCI后TIMI 3级血流对老年AMI并心源性休克患者住院病死率有较高的临床预测价值, 所以在有条件的医院, 应尽快建立AMI急救的绿色通道, 尽量缩短入院到开始PCI的时间。