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更换、增（减）、补证申请书 - 即墨政务网 更换、增(减)、补证申请书 名 称 许可证编号 原许可证 颁发日期 更换、增 (减)、补证 的原因 申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字: 年 月 日 食品流通 ?许可证正本 份 ?许可证副本 份 许可证种类 公告报样粘 贴处 注:1、所有申报资料应用A4规格纸张打印。 2、提交的证件应当使用A4纸复印。 (1) 核发《食品流通许可证》情况 发证人员签字 发证日期 年 月 日 本人领取了许可证正本 份，副本 份。 领取许可证情况 领取人签字(盖章): 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备 注 注,指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。 (2) 指 定 (委 托)书 兹指定(委托) (代表或代理人)向食品药品监督管理机关办理 (名称)的食品流通许可(设立?、变更?、注销?、撤回申请?、更换?、增(减)、补证)?的相关手续。 委托事项及权限: 1、 ?同意?不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; 2、 ?同意?不同意修改自备材料中的填写错误; 3、 ?同意?不同意修改有关表格的填写错误; 4、 ?同意?不同意领取《食品流通许可证》和有关文书; 5、 其他委托事项及权限(请详细注明): 指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日 指定(委托)人签字或加盖公章: 指定代表或委托代理人签字: 指定代表或委托代理人联系方式:固定电话 移动电话 年 月 日 注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然 人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定(委托)人选择“同意”或:“不同意”并在?中打?; 第5项按授权内容自行填写。 初审日期: 受理日期: 年 月 日 年 月 日 经办人签名: 经办人签名: 现场核查意见: 现场核查人(签名): 年 月 日 审核意见 分管领导意见 签名: 签名: 年 月 日 年 月 日 许可范围 发证日期及编号 经营方式: 发证日期: 年 月 日 许可证编号: 经营项目: SP 有效期限: 年 月 日至 年 月 日