0～6岁儿童心理行为发育复筛记录表.docx

0～6岁儿童心理行为发育复筛记录表 （此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长） 编号 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 初筛机构名称 初筛结果 □预警征象筛查异常，注明未通过项目 □CHAT-23 A筛查异常，注明核心项目 个不通过；项目 个不通过 □高危社交警示行为观察不通过 □语言功能障碍或倒退 □社会交往能力障碍或倒退 病史询问 是否有以下症状（可多选） □无 □语言障碍 □交流障碍 □行为刻板 □兴趣狭隘 □其他，注明具体症状或问题 发育量表评估 儿心量表-II（0～6岁） 发育商总分 分 其中，大运动得分 分，精细动作得分 分，适应能力得分 分 语言得分 分，社会行为得分 分 测评结果 □未见明显异常 □可疑（评估得分70～79分） □发育偏离 □发育障碍 其他等同的发育量表（0～6岁）（量表名称： ） 量表评分 分 测评结果 □未见明显异常 □可疑 □发育异常 孤独症筛查量表评估 CHAT-23 B筛查量表（18～24月龄） 个项目不通过 测评结果 □未见明显异常 □存在孤独症风险 孤独症行为评定量表（ABC）（24月龄以上） 总分 分 其中，感觉得分 分，社会交往得分 分，躯体运动得分 分， 语言得分 分，生活自理得分 分 测评结果 □未见明显异常 □存在可疑孤独症症状 复筛结果 □未见明显异常 □可疑，3个月内复查 □异常（病史询问存在疑似孤独症症状或发育量表评估不通过或孤独症筛查量表评估不通过） 转诊建议 □不转诊 □转诊，转至 进一步诊断，同时进行健康宣教 医生签字 填写日期 年 月 日 医疗机构