ECMO在重症ARDS救治中的应用课件.pptxVIP

以病例为导向探讨ECMO治疗 ARDS的最佳时机 上海胸科医院外科ICU 杨敏 一类特制 1 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 年 一类特制 Milberg JAMA 1995; 273: 06 ARDS死亡率 80 60 40 20 0 死亡率 (%) Acute ALI 和 ARDS定义 • 无左房高压 • PaO2/FiO2 ≤ 300 ARDS: PaO2/FiO2 200 PaO2/FiO2 201-300 • 双侧肺浸润 Injury: Bernard GR, Am Rev Lung Respir Dis. 1988, 138:720-723. 一类特制 3 ARDS 的柏林定义 时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在 危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 氧合 轻度： 200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2O 中度： 100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O 重度： PaO2/FiO2≤ 100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O Marco Ranieri V ，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526. 一类特制 4 共识讨论后的定义草案 ARDS概念： ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性 和肺重量增加，而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静 脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、 透明膜形成或出血） 一类特制 5 研究进展 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 各种新型呼吸支持技术 ● 非常规呼吸支持和防治肺 损伤 ● 中医药 全氟化物和表面活性物质 常规治疗 抗感染治疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持 ARDS 治疗 一类特制 6 机械通气对肺损伤的影响 一类特制 7 急性肺损伤 在通气前 结果： 肺 不 张 低 氧 血 症 高碳酸血症 一类特制 VIQ 失调 ● 肺泡-毛细血管损伤 炎 症 肺动脉高压 “气压伤” 8 过多的VT 或 PEEP 不适当 不适当 的 VT TNF IL-6 结果： 自主呼吸 BIPAP PCV ● 减少通气创伤 ● 减少镇静 一个通气模式从插 管持需到停机 病人更舒服 如何解决重力依赖肺区的部分不张 一类特制 9 BIPAP 治疗ARDS 病例 SIMV: Ppeak=40;PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10; 吸氧60%;pH7.40,PaCO₂ 类特 32.1 mmHg;PO₂122 mmHg 吸纯氧 pH7.45,PaCO₂34.2 mmHg;PO₂55 mmHg P=0.0054 出院前死亡率 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 40 30 20 10 0 6 ml/kg 12 ml/kg 死亡率 (Percent) 一类特制 11 机械通气的基本原理：“正压通气”本身就是违 反人体的自然生理规律的 ● 自主呼吸与机械通气的时相，流量矛盾 ● 气体分布不均 难以纠正的低氧血症 重力依赖肺区的不张或部分不张 机械通气存在的问题 一类特制 12 在已有严重疾患的肺脏进行的各种形式 的机械通气，事实上仍然是“鞭打快牛” 的思维模式。 ---- 有可能进一步损害已经受损的 肺脏组织细胞功能。 机械通气存在的问题 一类特制 13 全身炎性反应 支持：