本科十四五教材中医儿科学病毒性心肌炎课件.pptx

病毒性心肌炎 【病因病机】【临床诊断】【分证论治】【其他疗法】【预防调护】【案例分析】【古籍选录】 病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏，引起局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病，有的可累及心包或心内膜。临床可见心悸、胸闷、乏力、气短、面色苍白、肢冷、多汗等症。常继发于感冒、麻疹、流行性腮腺炎、腹泻等病毒感染性疾病之后，多数患儿预后良好，但少数可发生心源性休克、心力衰竭，甚则猝死，也有的迁延不愈而形成顽固性心律失常。 本病多见于3～10岁儿童，一年四季皆有发病。古代医籍中无本病专门记载，根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。 【病因病机】 小儿病毒性心肌炎的病因既有内因，又有外因。内因责之于素体正气亏虚，外因多由风温、湿热邪毒侵袭所致。 1.风热犯心 小儿肺常不足，卫外不固，外感风热邪毒多从皮毛而入，首犯肺卫，心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，毒邪由表入里，内舍于心，致心脉痹阻，心失所养。 2.湿热侵心 小儿脾常不足，饮食不洁或不节，湿热毒邪从口而入，蕴郁于胃肠，邪毒沿脾经从胃入膈，注入心中，导致心脉痹阻，心失所养。 3.气阴两虚 外感风温、湿热邪毒，热毒之邪灼伤营阴，耗伤心之气阴，则气阴亏虚，心脉失养，心气不足，鼓动无力，而致悸动不安。 4.痰瘀互结 病情迁延，伤及脾肺，脾不运化则水湿停聚，肺失宣降则水津不布，肺脾两虚而不能布散水津，留而成痰为饮，阻滞血脉、痰瘀互结，心之脉络受阻，致心脉痹阻。 5.心阳虚衰 素体阳虚，复感毒邪，致心阳虚衰；或感邪日久，正气衰弱，心阳不足；或心阴亏虚，阴损及阳，致心阳虚损。若心阳虚损进一步发展则致心阳暴脱。 总之，正气不足，外感风温、湿热邪毒为本病病因，心脉痹阻，气阴耗伤为主要病理变化，瘀血、痰浊为本病病理产物。病程中或邪实正虚，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，可发生心阳暴脱的危证。图6-3　病毒性心肌炎病因病机 【临床诊断】 （一）诊断要点 1.病史 发病前有感冒、泄泻、出疹等病史。 2.临床表现 表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程。部分患者起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛等症状，少数重症患者可发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克，死亡率高。部分患者呈慢性进程，演变为扩张型心肌病。新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和发绀，常有神经、肝和肺的并发症。 3.体征 心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律。反复心力衰竭者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音，肝、脾大，呼吸急促和发绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。 4.辅助检查（1）心肌损害的血生化指标磷酸激酶（CPK）（2）X线检查（3）心电图（4）超声心动图　（5）病毒学诊断（6）心肌活体组织检查　 （1）心肌损害的血生化指标磷酸激酶（CPK）　在早期多有增高，其中以来自心肌的同工酶（CK-MB）为主。心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度相对不高。血清乳酸脱氢酶（SLDH）同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。 （2）X线检查　显示心影增大，但无特异性。心力衰竭时可显示肺淤血、水肿征象。 （3）心电图　缺乏特异性，应强调动态观察的重要性。可见严重心律失常，包括各种期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤和室颤、高度房室传导阻滞。心肌受累明显时可见T波降低、倒置，ST段下移等。 （4）超声心动图　可显示心房、心室的扩大，心室壁水肿增厚，心室收缩功能受损程度，可探查有无心包积液以及瓣膜功能。 （5）病毒学诊断　疾病早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上增高，病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1∶128以上。利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交，自血液或心肌组织中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。 （6）心肌活体组织检查　仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的局限性，及患者的依从性不高，应用十分有限。 （二）鉴别诊断 与风湿性心肌炎相鉴别 【辨证论治】 （一）辨证思路 由于临床表现不一，证候错杂，辨证较为复杂。可根据临床表现，首先辨明虚实，其次辨别轻重。 1.辨虚实 凡病程短暂，见胸闷胸痛，气短多痰，或恶心呕吐，腹痛腹泻，舌红苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏红，舌光红少苔，属虚证。一般急性期以实证为主，迁延期、慢性期以虚证为主或虚实夹杂。 2.识轻重 神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色苍白，气急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。 （二）治疗原则 本病以扶正祛邪、养心通脉为基本治则。初期以祛邪、养心通脉为要，“邪去则正安”；后期以扶正、养心通脉为主，