本科十四五教材中医儿科学病毒性脑炎课件.pptx

第七节病毒性脑炎 【病因病机】【临床诊断】【分证论治】【其他疗法】【预防调护】【案例分析】【古籍选录】 病毒性脑炎为感受脑炎时邪引起的急性时行疾病，临床以发热、头痛、呕吐、项强，重者神昏、抽搐，甚至内闭外脱为特征。根据其病因及临床表现，属中医“温病”“急惊风”等范畴，温病中“暑温”“暑痉”“暑厥”有类似的症状描述。 小儿病毒性脑炎由病毒感染引起，目前明确的病毒有100多种，主要有肠道病毒、疱疹病毒、虫媒病毒、腺病毒及某些传染病病毒，以肠道病毒最为常见，而以单纯疱疹病毒导致的脑炎最为严重，乙型脑炎病毒则是最常见的虫媒病毒。 【病因病机】 本病病因为感受脑炎时邪。邪毒从口鼻而入，按温病卫、气、营、血规律传变。毒邪初侵卫分，表卫失和，可见发热、微恶风寒、鼻塞、流涕等症；传入气分，阳明热炽，则见高热、烦渴、便秘等；温热之邪多夹湿，若湿邪偏重，易困阻太阴，蒙蔽清阳，可见脘痞、呕恶、便溏、嗜睡等。热毒内窜营分，陷于厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见高热、昏迷、抽搐，形成热、痰、风三证。 图8-8　病毒性脑炎病因病机示意图 总之，本病病变脏腑主要在心、肝、脑。温热时邪侵袭，按卫、气、营、血规律传变，热、痰、风相互转化为主要病因病机。由于邪毒传变迅速，常卫气同病、气营同病、营血同病，甚则内闭外脱。后期邪恋正虚，或余热未尽，或痰蒙清窍，或内风扰动，亦为热、痰、风不尽之病机变化。 【临床诊断】 （一）诊断要点 1.病史 有各种致病病毒感染的流行病学史。 2.临床表现（1）初期　病程第1～3天，发热，头痛，恶心和呕吐，嗜睡，可有脑膜刺激征。（2）极期　病程第4～10天，持续高热，烦躁，嗜睡，谵妄，昏迷，抽搐，严重者呼吸衰弱，内闭外脱。 （3）恢复期　病程第10天后，身热渐退，意识渐清，抽搐渐止，神经系统体征逐渐消失。重者可有持续低热，意识不清，痴呆，狂躁，吞咽困难，失语，失听，失明，肢体震颤或僵硬等。（4）后遗症期　少数重证病人6个月后仍留有恢复期症状，不能完全恢复，如痴呆、瘫痪、癫痫发作等。 3.辅助检查（1）血常规　白细胞总数正常或偏低，分类以淋巴细胞为主。（2）脑脊液检查　脑脊液外观多清亮，白细胞总数正常或偏高，分类以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增加，糖及氯化物正常。（3）脑电图检查　主要表现为高幅度慢波，多呈灶性、弥漫性分布，可有痫样放电波。 （4）影像学检查　CT和MRI均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶。（5）病毒学检查　从脑脊液、脑组织中分离出病毒，具有确诊价值。PCR技术可从患儿呼吸道分泌物、血液、脑脊液中检测出病毒DNA序列，以确定病原。 （二）鉴别诊断 1.高热惊厥 多见于6个月～3岁的小儿，常在高热时出现，一般持续数分钟，多为一次性，抽搐停止后意识正常，一般情况好，无脑膜刺激征及神经系统阳性体征。常有既往史及家族史。 2.中毒型细菌性痢疾 多发生在夏秋季节，常在脓血便前突然高热、昏迷、抽搐，更易内闭外脱，一般无脑膜刺激征，肛拭或灌肠取粪便镜检可见大量脓细胞、白细胞、红细胞，脑脊液检查无变化。 3.与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别 3.与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别 【辨证论治】 （一）辨证思路 1.辨轻重 热势高，抽搐频繁，意识障碍出现早，持续时间长，甚则出现内闭外脱危象为重证；反之为轻证。 2.辨热、痰、风 邪在卫气，以热为主；邪入气营、营血，出现神昏、抽搐，为热、痰、风三证俱全。恢复期低热不退为余热未尽，属热证；痴呆、狂躁、吞咽困难为痰蒙清窍，属痰证；肢体震颤、强直为内风扰动，属风证。 （二）治疗原则 本病以清热、豁痰、开窍、息风为基本治则。根据卫、气、营、血的传变规律辨治，热在卫表者，宜透表散热；热在气分者，宜清气泻火或通腑泄热；邪入营血者，宜清营凉血，配合豁痰开窍，息风镇惊。恢复期宜扶正祛邪，余热未尽者，宜养阴或益气除热；痰蒙清窍者，宜豁痰开窍；内风扰动者，宜息风止痉。 （三）分证论治 1.邪犯卫气证候：突然发热，无汗或少汗，口渴，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，颈项强急，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数，指纹浮紫或紫滞。证候分析：时邪初侵，邪在卫表，则发热，无汗或少汗；迅速入里，阳明热炽，则高热口渴；暑邪扰心，则见烦躁；暑邪上蒙清窍，则见嗜睡，头痛，项强；暑犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，则见恶心，呕吐。 辨证要点：发热，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数。治法：辛凉透表，清热解毒。主方：银翘散（《温病条辨》）合白虎汤（《伤寒论》）加减。常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、淡竹叶、甘草、石膏、知母。 加减：湿偏重者，加香薷、广藿香、厚朴，或用新加香薷饮；便秘者，加大黄、芒硝，或用凉膈散；呕吐重者，加竹茹、半夏；嗜睡明显者，加石