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肺结核的诊断与鉴别诊断 1 • 肺结核是我国的乙类呼吸道传染病，也是 一种全身性疾病，各系统各器官均可受到 感染。但最易感染的是肺脏，肺结核占结 核病所有类型的85%。其发病机制主要以免 疫反应为主导，伴随炎症反应。其病理变 化以炎症的变质、渗出和增生3种基本变化 为主，并具有一定诊断特征的结核结节( 结核性肉芽肿)及干酷性坏死。典型的临 床表现为咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道感染 症状和午后潮热、食欲不振、疲乏及盗汗 等结核中毒症状。 2 一、流行病学 3 1、结核杆菌 . 结核杆菌于1882年被发现。属于分支杆菌， 生长缓慢。涂片染色具有抗酸性，故又称 抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，在阴暗潮 湿处能生存5个月以上；但在烈日下暴晒2 小时， 5%－12%甲醛(来苏尔)溶液接触2 －12小时， 70%乙醇接触2分钟，或煮沸1分 钟，均能被杀死。将痰吐在纸上直接烧掉 是最简易的灭菌方法。 4 . 结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖类。 在人体内，类脂质能引起单核细胞、上皮 细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节。蛋 白质可引起过敏反应，中性粒细胞和大单 核细胞浸润。多糖类则引起某些免疫反应。 5 2、传染源 . 有咳嗽、咳痰症状，痰涂片阳性的继发性 肺结核病人，是真正的传染源。传染性大 小主要取决于病人痰中结核杆菌量的多少。 细菌病理学研究证明，结核病并非一发病 就有传染性。排出结核菌只是肺结核进展 过程中一个特定阶段，只有在病变组织破 坏，病灶与外界相通才能排出结核杆菌。 6 3、传播途径 . ①呼吸道传染：是最主要的传播途径。当 排菌的肺结核病人在咳嗽、打喷嚏、大笑、 喊叫、唱歌时，喷出大量的传染性微滴， 在空气中水分蒸发后，重量减轻，能长时 间悬浮于空气中，随空气流动，飘流到各 处，易感人群吸入肺泡后受到感染，称为 飞沫传染。排菌的肺结核病人的痰吐在地 上，水分蒸发后带菌的微粒同样飞扬在空 气中，易感人群吸入肺泡后而被传染，称 为尘埃传染。 7 . ②消化道传染：主要见于食用被结核病人 污染过的食物和饮用被结核菌污染的牛奶 而引起。 . ③其它传播途径：皮肤在正常情况下能抵 抗外来细菌侵入，但在特殊情况下(如外 伤破损)，则可经皮肤侵入。孕妇患活动 性肺结核，胎儿在子宫腔内受感染可发病。 8 4、易感人群 . 人体对结核杆菌的自然免疫力是非特异性 的。接种卡介菌或经过结核菌感染后所获 得的免疫力具有特异性。故易感人群主要 是婴幼儿和老年人；其次，是麻疹、糖尿 病、矽肺、艾滋病和其他严重疾患及营养 不良或使用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等。 9 5、流行状况 . 2000年第4次全国结核病学抽样调查结果表 明，结核病疫情相当严重，部分地区仍有 蔓延趋势。总体上显“六高”趋势 10 结核病“六高”趋势 • ①感染率高，全国约有1/3的人口已感染了结核菌， 受感人数超过4亿，其中有10%发生结核病。 • ②患病率高，全国肺结核患病率为367/10万，其 中涂阳率为157.8/10万。 • ③病死率高，病死率为9.8/10万，在各种死亡病 因中居第11位(每年约有14万倒死于结核病)。 • ④耐药率高，总的耐药率为27.8%，其中初始耐药 率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，耐多药率为 10.7%。 • ⑤农村发病率高，为城市的2.8倍。 • ⑥传染性肺结核疫情居高不下。 11 二、结核病的分类 . 1998年中华医学会结核病分会为适应结核 病控制和临床工作的实际需要，对结核病 分类进行了重新修订。 12 1、原发型肺结核(代号： Ⅰ型) . 原发型肺结核为原发结核感染所致的临床 病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多 有结核病家庭接触史。 13 2、血行播散型肺结核(代号： Ⅱ型) . 此型包括急性血行播散型肺结核(急性粟 粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型 肺结核。急性血行播散型肺结核多见于婴 幼儿和青少年，尤其是营养不良，患传染 病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显 下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。 亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓， 症状较轻。 14 3、继发型肺结核(代号： Ⅲ型) . 继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型， 可分别出现以增殖病变为主、浸润病变为 主、干酷病变为主或以空洞为主等多种病 理改变。多发生在成人，病程长，易反复。 继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞 性肺结核和干酪性肺结核。 15 4、结核性胸膜炎(代号： Ⅳ型) . 为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎， 在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核 性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结 核性脓胸。 16 5、其它肺外结核(代号： Ⅴ型) . 其它肺外结核按部位及脏器命名，如：骨 关