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急诊胸痛的鉴别诊断 2014-7-30 胸痛的常见病因 n 浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、 肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤… n 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓 塞… n 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉 瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、 反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌… n 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞… 完善的胸痛鉴别诊断- 由表至里 n 急性冠脉综合征 n 急性主动脉瓣综合征 n 肺动脉栓塞 n 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主 动脉瓣狭窄 n 张力性气胸 急诊常见胸痛危急重症 n 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 n 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸 High-risk Chest Pain 急诊常见的高危胸痛 n 消化系统疾病： 反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 n 骨骼肌肉疾病： 肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 n 带状疱疹 n 精神因素： 恐惧、抑郁 低危胸痛 胸痛－－－常见临床症状 支配心脏及主动脉的感觉纤维 膈神经的感觉纤维 支配气管及食管的迷走神经感觉纤维 肋间神经感觉纤维 化学 、物 理因 素 脊髓后根传入纤维 痛 胸 胸痛诊断-病史及症状学提示( 1) n 患病年龄 n 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病 n 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 n 症状特征 n 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 n 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 n 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 n 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔 病变 胸痛诊断-既往史 n 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿 病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死 n 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬 化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征 n 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史 患者-主动脉瘤 n 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动 脉栓塞 n 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后- 心包炎 n 肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 n 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 n 呼吸音消失、叩诊呈鼓音- 自发性气胸 n 上腹部压痛、 Murphy征阳性-消化系统疾病 n 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走 行方向分布的皮疹-带状疱疹 胸痛诊断-体征(2) n 心绞痛或心肌梗死 ：压榨样痛并常伴有压迫感 或窒息感。 n 主动脉瘤： 侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 n 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 n 肋间神经痛： 阵发性的灼痛或刺痛 n 肌痛： 酸痛 n 骨痛： 酸痛或锥痛 n 食管炎、膈疝： 灼痛或灼热感 Quality of Chest Pain 胸痛的性质 n胸痛常伴咳嗽： 气管、支气管、胸膜疾病所致。 n 胸痛常伴吞咽困难： 食管、纵隔疾病所致的 n 胸痛常伴有咯血： 肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 n 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重： 胸椎病变 n 胸痛常伴有高血压和 ( 或 ) 冠心病史： 死 Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状 心绞痛、心肌梗 n 胸痛常伴有呼吸困难： 肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、 过度换气综合征等 n 胸痛常伴有特定体位缓解： 心包炎－坐位及前倾位； 食管裂孔疝－立位 n 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰： 往往提示胸腔脏 器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 n 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张： 提示 致命性胸痛 (心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层) Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状