(12.2.268)--原发性脑干损伤合并冠状动脉粥样斑块出血死亡1例.pdfVIP

原发性脑干损伤合并冠状动脉粥样斑块出血死亡1 例 1 案例资料 2 讨 论 简要案情 葛某，男，58 岁，因纠纷与人撕打互 原发性脑干损伤、冠状动脉(以下简称冠脉)粥样 扯倒地，数分钟后死亡。 硬化斑块内出血都可归为绝对致死原因。本例死者有 尸体检验 左前额4. 9cm × 0. 8cm 条形挫伤，左下 明确的头面部外伤史，伤后迅即死亡，尸体检验有前 唇粘膜0. 2cm × 0. 1cm 破损，左下颏1. 2cm × 0. 6cm 挫 额、下唇、颏部挫伤，上述脑干多部位损伤的病理学改 ［1］ 伤，顶部1. 5cm × 1. 2cm 头皮下薄层出血。颅骨无骨 变符合脑干遭受外力作用，如牵拉、剪切 及脑脊液冲 折，硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔未见出血，左心室表 击力所致的损伤特征，原发性单纯型脑干损伤诊断依 面见片状密集分布的点状出血，余未检见异常。 据充分。死者心重570g ，心肌多处陈旧性大片状心肌 病理学检验 心重570g ，左心室肌厚2. 0cm 、右 梗死，冠脉多支有粥样斑块形成，管腔狭窄达40% ～ 心室0. 5cm 、室间隔2. 1cm ，左室侧壁、后壁全层见灰 90% ，其中左前降支粥样斑块内有出血，符合冠脉粥 ［2］ 白色疤痕形成，乳头肌切面见灰白色瘢痕。各瓣膜瓣 样硬化斑块内出血致急性心肌缺血的病理学改变 。 环周径分别为:三尖瓣10. 5cm 、肺动脉瓣6. 5cm 、二尖 上述两种死亡原因在葛某死亡过程中的作用存 瓣9cm 、主动脉瓣6. 5cm 。主动脉根部内膜见黄色粥 在2 种可能: 纠打过程引发葛某冠脉硬化斑块内出 ① 样斑块。左前降支距开口 1cm 处管腔狭窄70% ，左 血，而倒地造成脑干损伤; 葛某因遭受头面部外力 ② 旋支距开口4cm 、7cm 处管腔狭窄70% ～ 90% ，右冠 致原发性脑干损伤，后引发冠脉硬化斑块内出血。本 状动脉距开口3cm 处管腔狭窄40% 。镜检:心肌细 例葛某全身无跌倒损伤依据，其头面部损伤符合他人 胞肥大，部分心肌细胞颗粒样变性、空泡变性或嗜伊 徒手伤特征，可以认定原发性单纯型脑干损伤系遭受 红染色增强、肌浆凝聚。左室侧壁、后壁、乳头肌及心 他人外力作致，据此分析情形①可以排除。葛某有明 尖部可见大量的纤维结缔组织代替心肌组织，有的形 确的冠心病基础，而其胸腹部及心、肺及主动脉等处 成大片状瘢痕。粥样斑块中见胆固醇结晶、钙盐沉 无外力作用的客观所见，可以排除外力直接导致斑块 积，左前降支粥样斑块内见较多的新生毛细血管或再 出血的可能，应符合应激反应致冠脉斑块出血的机 通血管，斑块底部与管壁分离，有红细胞聚集形成小 制，但现有依据仍不能确认为情形 。由于本例死亡 ② 血肿(图1)。全脑重 1 378g ，脑底动脉见竹节样硬 过程迅速，缺乏原发脑干损伤或冠脉斑块出血通常出 。镜检:第四脑 。因此，对 化;脑干各切面可见细小点状褐色灶 现的症状体征，难以确定两者发生的先后 室底部、小脑脚、延髓神经核团中央等处见多灶性裂 本例检验资料及案情进行综合分析后作者认为，死者 隙样出血、灶