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乳腺良性肿瘤临床路径 （2015 年版） A 路径 一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24） 行乳腺肿瘤切除术或乳腺腺叶术或病变导管切除 （ICD-9-CM-3：85.21）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2006 年 12 月，第1 版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。 症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。 体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑， 有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳 管可出现溢液。 影像学检查：B 超和钼靶检查。 病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会 编著，人民军医出版社，2007 年 1 月，第 1 版）。 乳房肿物切除术或乳腺腺叶术：体检可扪及的乳房肿 物。 乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。 （四）标准住院日为 3-5 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编 码。 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-2 天。 必需的检查项目： 血常规、尿常规、指血糖； 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、输血前检 查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乙肝三对、血糖等； 心电图、胸部 X 线检查； 乳腺彩超及术前定位。 根据患者病情可选择： 钼靶检查； 乳头溢液时行乳管镜检查； 肺功能、超声心动图、阿托品试验、乳腺 CT 等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。 （八）手术日为入院 2-3 天。 麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。 手术方式：乳腺肿物切除术或乳腺腺叶切除术或病变 导管切除术。必要时术中冰冻切片。 术中用药：麻醉常规用药。 手术内固定物：无。 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。 7、术中冰冻切片提示恶性，则退出临床路径，即改在 全麻下乳腺癌改良根治术。 （九）术后住院恢复 1 天。 必须复查的检查项目：血常规。 术后用药： 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医 发〔2004〕285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。 严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。 （十）出院标准。 伤口愈合好：无积血，无感染征象。 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路 径治疗。 二、乳腺良性肿瘤临床路径表单（A 路径） 适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24） 行乳腺肿物切除术或乳腺腺叶切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 5 天 日期 住院第 1 天 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病  手术医嘱 上级医师查房 住院第 2 天 （手术准备日） □ 程记录 开检查检验单 主 上级医师查房 要 初步确定诊治方案和特 诊 殊检查项目 疗 工作 长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 ◎二级 ◎三级 饮食：◎半流质饮食 ◎流质饮食临时医嘱： 血常规、 15 尿液分析 10 重 □ 大便常规 8 点 □ 肝功能A 92 医 □ 肾 功能 63 嘱 □ 血糖 20 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书、手术审批书等 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 ◎二级 ◎三级 饮食：◎半流质饮食 ◎流质饮食临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在◎局麻◎区域阻滞麻醉◎全麻下行 乳腺肿物切除术病变导管切除术（术中冰冻） 术前禁食水 〇 术前抗生素： 0.9% 氯化钠 100ml+ 头孢唑林 ？ 电解质 心肌酶学 胰功二项 血型 凝血功能、 输血前九项 正侧位胸片 心电图 乳腺彩超、 40 67 ivgtt 术前 30 分钟 40 〇 头孢唑林皮试（ ） 15 □ 备 皮 137 145 144 27 122 钼靶摄片(外院检查)