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中医师承跟师笔记 6 0 篇- 2 2015 县级中医临床技术传承骨干培训工作跟师笔记 患者姓名：王辉军 年龄：43 岁 疾病诊断：项痹 性别：男 就诊时间：2015 年 7 月 18 日 跟师地点：门诊/病房 王某，男，43 岁 2015 年 6 月 17 日初诊：半夜咳嗽，无痰，颈项疼痛，上午易乏，汗多，呃逆，不大便，饮水多，舌暗红齿痕苔白脉细弦缓。桂枝 赤芍 制附子 细辛 枳实 厚朴 生大黄 生苡仁。 7 剂水冲服，这里用的都是免煎剂，常用 量。二诊：7 月 18 日如约而至，诉便通腹畅，精神有好转，有觉得心下冷，背冷，舌暗苔白脉弦缓，改用苓桂术甘汤加鸡内金。在病人的一堆主诉中，好像没有一个重点，本来病人也就是慕名过来调理的，每个好像症状也都不重，但病人确实存在的不舒服涉及到全身。老师抓住少阴阳明合病，用了麻附细辛汤合小承气汤，由于该病人汗多，仲景明言无汗麻黄剂，有汗桂枝剂，于是就把麻黄变成桂枝芍药，舌苔稍微偏多（舌苔白介于薄白和腻之间），加了一味薏苡仁利湿。伤寒论在后世近两千年中，不断地被继承和发展，叶天士在经方的基础上创了温病学说，其成就是无法取代的，少阴阳明合病，临床似不多见。 患者姓名：刘福全 年龄：15 岁 疾病诊断：腹痛腹泻 性别：男 就诊时间：2015 年 7 月 30 日 跟师地点：门诊/病房 刘某，男，15 岁。2015 年 7 月 30 日：食后即便，有时腹痛，纳食尚可，体瘦，尿浊（食冷更甚），喜饮，舌淡红苔薄白脉缓。生苍术，厚朴，陈皮，鸡内金，桔梗，浙贝母，炙甘草。7 剂水冲服。“食后即便，有时肚子疼，身体瘦”，脾虚；“越冷小便越浑浊”，阳气虚；加上舌苔薄白，好像可以上理中汤治脾胃之虚寒，但又问到病人好喝水，因为典型的太阴的中焦虚寒是不爱喝水 的。不爱喝水用平胃散加干姜或者理中汤就行；但能喝水，喜饮提示肺家有 热，直接反对用上方，故先用平胃散运脾，加上桔梗、浙贝母清上焦热，必须先把这点热给解决了，考虑到该患者身体瘦，加了鸡内金健脾。该病人再诊时待上焦邪清利的差不多了，会渐渐把参加上，即用上理中汤，该祛邪时还是要 先祛邪的，原则上扶正之前在一定程度上把邪给控制了，“先祛邪后扶正”，一旦治好了，可能不容易反复。