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下肢截肢术知情同意书 1 人民医院 下肢截肢术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 下肢患有 ， 需 要 在 麻 醉 下 进 行 手术。下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血 导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。坏死的肢体组织可 能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重 者导致生命危险。 手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾， 离体肢体作为医疗垃圾统一处理。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有 些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据 不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医 生讨论。 我理解任何手术麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度 的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术可能发生的风险和对策： 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等）， 生命危险； 术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面； 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险； 术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截 肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢 后幻肢痛，长期镇痛对症治疗； 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等， 严重者败血症，存在生命危险； 术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至 生命危险； 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死， 切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动 脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢； 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张 治疗； 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命 危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防 肺栓塞； 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸 功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、 播散性血管内凝血 DIC，可能导致死亡； 其他意外。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心 脑血管意外，甚至死亡。 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影 响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述 所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术 及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手 术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行 处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理 等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可 能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解 答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日