上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）.docxVIP

附件4 编号: 上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续） 名称 地址 电话 邮编 填表日期 申请人须知 申请人应当提交下列材料： .上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）； .卫生许可证原件； .营业执照或者其他主体资格证明文件； . 一年内的公共场所卫生检测报告（使用集中空调通风系统的, 还应当提交一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。 行政许可承诺书 本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、 合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请人（印章）： 年 月 日 上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续） 单位名称 法定代表人（负责人） 经营场所地址 经营项目 卫生许可证号 经营面积（m2） 卫生负责人 邮政编码 联系电话 职工总数（人） 直接为顾客服务从业 人员数（人） 申请人（印章）： 年 月 日 委托书 兹委托（身份证号码:） 到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事 项。委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日。 委托人： （单位盖章） 年 月 日 -5-