治疗失败的确定与二线治疗方案的更换(国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第5版）课件).pptx

中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心 第四章 治疗失败的确定 与二线治疗方案的更换 培训电子教材 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》 第⑤版 导读 艾滋病二线抗病毒药物治疗的目的是对既往接受一线抗病毒药 物出现治疗失败或不能耐受的艾滋病患者更换治疗方案，进一步 提高国家艾滋病抗病毒药物治疗工作质量，延长患者生命，改善 生存质量，降低艾滋病及相关疾病的病死率。 学习目标 掌握治疗失 败的确定及 鉴别 掌握HIV耐 药的定义及 检测 判断治疗失败 的二线药物更 换标准及治疗 方案 一、治疗失败的确定 二、治疗失败原因的鉴别 三、HIV 耐药及其检测 四、判断治疗失败的二线药物更换标准及方案 五、抗病毒治疗的终止 内 容 概 况 内 容 概 况 一、治疗失败的确定 第四章 一、治疗失败的确定 建议优先采用病毒学指标（病毒载量）作为判断抗病毒治疗失败的监测方法。 （二）免疫学失败 2 1 治疗失败 的确定 （一）病毒学反应 （三）临床失败 3 第四章 （一）病毒学反应 病毒载量结果是判断疗效最及时和可靠的指标。结合我国感染者治疗情况，对 于接受抗病毒治疗后的病毒学反应进行以下分类： 完全病毒抑制：即经过规律抗病毒治疗24周以上，HIV RNA水平小于 检测下限（＜50拷贝/ml）。 低病毒血症：如果开始治疗（启动或调整）24周后，HIV RNA水平在 ＞50拷贝/ml与≤1000拷贝/ml之间。 病毒学失败： 接受抗病毒治疗24周后，连续两次血浆HIV RNA≥200 拷贝/ml。 第四章 （二）免疫学失败 无论病毒载量是否被完全抑制，HIV感染者在接受抗病毒治疗后，CD4计数 仍可能没有恢复到理想水平，原因包括免疫学失败或免疫重建不良 抗病毒治疗后，当病毒被完全抑制，HIV感染者的CD4会逐渐上升，平均每年上 升150个/ mm3。 CD4计数通常在治疗后的前3个月里增长速度较快，并在其后的时间里逐渐增长， 直至达到正常值（500个/mm3）并进入平台期。 15%~20%的HIV感染者，由于治疗前CD4计数水平较低（200个/ mm3）， 即便病毒被完全抑制， CD4计数仍难以达到正常水平，即免疫重建不良。 CD4计数持续低水平可增加HIV感染者合并罹患其他疾病以及死亡的风险。 第四章 （三）临床失败 临床失败 (其中之一出现) 或者出现预示临床疾病进展的新的机会性感染 或HIV相关肿瘤 或者出现新发或复发的WHO临床分期Ⅳ期疾病 有效进行抗病毒治疗6个月以后 之前的机会性感染重新出现 第四章 （三）临床失败 需注意: 1. 与免疫重建炎性综合征（IRIS）相区别 IRIS症状主要表现为发热、潜伏感染的发作或原有感染的加重或恶化 IRIS症状加重与新的机会性感染、HIV相关肿瘤、药物不良反应、耐药或治疗失败无关 IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内 2. 结核病的复发 结核病的复发不一定表明HIV感染的进展，因为还可能再次感染结核病。需要进行临床评估 抗酸染色涂片、培养和快速分子检测技术如Xpert MTB/RIF以及病理组织检查是目前确诊结 核病的主要方法 二、治疗失败原因的鉴别 二、治疗失败原因的鉴别 依从性不良 (二) (一) (四) 治疗失败 原因鉴别 (五) 药物不良反应 药物代谢动力学问题 (三) 耐药出现 可能的原因鉴别 第四章 （一）依从性不良 影响依从性的因素有很多，包括文化水平较低，某些年龄相关因素（如视力 缺损、认知障碍）、社会心理因素（如抑郁、无家可归、缺乏社会支持等）、社 会歧视、正在吸毒、服药困难（如药品吞咽困难、方案过于复杂、药片负担重、 服药过于频繁、服药时对食物的要求等）、药物不良反应等 对因依从性不佳导致治疗失败的HIV感染者，首先应评价其服药依从性，应尽可能地找到其影响 依从性的原因，帮助其解决并加强依从性教育，依从性提高后： 尚未出现耐药的HIV感染者沿用原来的方案HIV可以重新被抑制 因依从性问题已经导致耐药发生的HIV感染者，则必须在依从性得到纠正之后对其更换ART方案 第四章 （二）药物不良反应 治疗随访过程中，要注意观察药物的不良反应并根据情况来调整ART方案或 采取相应处理措施。 对于因不良反应而出现治疗失败但尚未出现耐药的HIV感染者，处理原则包括： ①对症处理（如止吐、止泻、抗过敏等等）； ②如果必要，将引起不良反应的药物更换为其他药物。 对于因不良反应而出现治疗失败且已经出现耐药的HIV感染者应根据HIV耐药 检测结果来进行ART方案调整 第四章 （三）药物代谢动力学问题 对治疗失败的HIV感染者应回顾其所用药物服药的食物要求、胃肠道症状以评价短 期吸收不良的可能性。回顾所有合并用药可能产生的药物相互作用以及饮食构成评价。 如果需要，更换或避免使用产生相互作用的药物和