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中西结合7年制教材(大量图片)类风湿 性关节炎 广东省中医院芳村分 院内分泌科 刘振杰 类风湿关节炎 类风湿关节炎 RA是以累及周围关节为主的多系 统性炎症性的自身免疫疾病。 其特征性的症状为对称性周围性 多个关节慢性炎性病变，临床表现为 受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病 变呈持续、反复发作过程。 主要病理改变为：滑膜炎、滑膜 细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳 形成。 流行病学 ⊙类风湿关节炎几乎见于所有的种族 和民族 ⊙在多数人群中，类风湿关节炎的患 病率为0.3-1.5%,我国的发病率为 0.32-0.36% θ RA可以发生在任何年龄，但发病 高峰在35-50岁 ⊙女性与男性患本病的比例为2-3:1 病因 1.遗传倾向： RA 家族及同卵双胞胎中的发病率约 15%;RA 与人类白细胞抗原(HLA) 表型相关， 如HLA- DR₄阳性。 2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应 性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB 病毒的VCA 抗原与兔疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类 风湿关节炎的发病有关；另外，在类风湿关节炎 的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG 蛋白。 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男 性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各 种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类 风湿关节炎的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功 能低下，应激反应性迟钝。 4.免疫学异常。 发病机制 1、 抗原进入人体 与巨细胞膜上的2类组织 相容性复合物结合成复合物。 2 、T 细胞识别 辅助性T细胞活化，分泌细胞因 子TNF-a.IL-1,6,8 等。 3 、 使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG (含类 风湿因子，抗体),TNF-a,IL-1 等，引起滑膜的 炎症反应，并导致骨关节的破坏， IL-1 是引起RA 的全身症状及CRP 和ESR 增快的主要因素。 Th 细胞活化 T 细胞 细胞因子： IL-1、IL-6、TNF 继续分泌： IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等 B细胞 免疫球蛋白： RF、 其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎 血管炎 Ag 巨噬细胞 病理改变 关节滑膜炎(synovitis): 基本病理改变 急性期： 渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充 血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿 和中性粒细胞浸润。 慢性期： 滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关 节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿 瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能 障碍。 正常关节 骨 关节囊 滑膜 软骨 节 血管翳/软骨结合 血管翳/骨结合 淋巴细胞 浆细胞 巨噬细胞 炎症的滑膜 RA · 血管 炎 可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动 脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、 内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。 · 类风湿结节 是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组 织，外被以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和 浆细胞 中医认识 属于“痹病”范畴，或改称延 痹” ,由于风寒湿热等邪气闭阻经络 影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、 肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻 木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大 ， 变形等症状的一种疾病。 病因：气血虚弱，肝肾亏损，感受风寒 湿邪。 病机：基本病机是素体本虚，气血不足， 肝肾亏损，风寒湿邪痹阻经络，流注 关节。 传变：若久痹不已，可内舍于脏腑， 而肝肾脾三脏受损，使脏腑气血阴阳 随之而亏；风寒湿郁久化热，形成风 湿热痹。 病性：本虚标实 病位：骨、关节、筋脉、肌肉。 三 临 床 表 现 晨僵 morning stiffness 痛与压痛 关节肿 关节畸形 功能障碍 关节表现 晨 僵 · 概念：病变的关节在夜间静止不动后出 现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如 胶粘着样的感觉。 · 出现在95%以上的患者； · 持续时间与关节炎症成正比； · 是疾病活动的指标之一； · 主观性较强； · 关节痛往往是最早的关节症状 · 最常出现的部位： 手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 · 多呈对称性、持续性 ，但时轻时重 · 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着 关节痛与压痛 关节肿 ·原因： 关节腔积液 关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚 ·对称性 ·形状：梭形 关节畸形 原 因 ： 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关 节纤维性和骨性强直 2、关节周围的肌腱和韧带损伤 3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛 · 尺侧偏斜 · 屈曲畸形 · 天鹅颈畸形 · 钮孔花畸形 · 其它畸形 ACR C 天鹅颈样畸形 d 峰谷畸形 c 钮孔花畸形 美国风湿病学会将影响生活 的程度分为四级 I级照常日常生活和各项工作