康复科评定记录文本表样本.docx

. . . . 运动疗法(PT)初期评定记录表 姓 名：XXX 住 院 号 ：XXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXXX 文化程度：XXX 利 手：右手 申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅 CT 示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 脑梗死恢复期 2.高血压 3 级 极高危组 3.高脂血症 主要问题： 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度;手Ⅰ 期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良 Ashworth 痉挛评定:右上肢屈肌肌力 2 级,伸肌肌力 1 级,右下肢屈肌力 0 级,伸肌力 1＋级。 Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共 100 分，右上肢得分 27 分;右下肢得分 23 分.总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 Rivermead：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平 衡,独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。 Berg 平衡量表评定：总分56 分，患者得分17 分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得 1 分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3 分，闭目站立得 4 分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3＋级，伸肌肌力 4－级，远端肌力 0 级;右下肢近端屈肌肌力 4－级，伸肌肌力 5－级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到 3 级长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 主动横向移动训练； 肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 从坐位到站立训练。 坐位平衡及站立平衡训练 患侧下肢负重训练，重心转移训练。 双杠步行训练。 治疗师： XXX 日 期 ： 2008-10-20 运动疗法(PT)中期评定记录表 姓 名：XXX 住 院 号 ：XXXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXX 文化程度：XX 利 手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21 治疗进展情况： 通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 30~90 度情况下前臂可旋前旋后， 肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 关节活动围受限得到改善，肩关节屈曲由90 度达到 150 度.踝关节背曲由 0 度到 5 度。 Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分，4 分。现在 9 分，提高了 5 分。 Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ 级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。 Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分， 总分 50 分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。 现在患者上肢得分 58 分，下肢得分 27 分，总分 85 分。比之前提高了 30 分，现在处于Ⅲ级。 尚存在问题： 肩、踝关节活动围稍受限。 Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。 Rivermead 运动指数总分 15 分，患者得分，9 分。 Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者得分 85 分。处于Ⅲ级，中度运动障碍。 阶段目标： 争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。 下步治疗措施： 患腿支撑负重训练 患腿伸髋训练 患足踝背曲训练 患侧上下肢协调性训练 在 0°~15 °之间训练膝的控制能力 坐-站转移训练 站立平衡训练 重心转移训练 双杠步行训练 室步行 室横向步行 单 腿 站 立 12.上下楼梯训练 治 疗 师 ： XXX 日 期：2008-11-21 运动疗法(PT)末期评定记录表 姓 名：XXX 住 院 号 ：XXXXXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业： 文化程度： 利 手：右手 申请